Приложение. Заявление о выплате денежной компенсации взамен бесплатного горячего питания

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку обращения обучающихся

с ограниченными возможностями здоровья

краевых государственных профессиональных

образовательных организаций за получением

денежной компенсации взамен бесплатного

горячего питания

(горячего завтрака и горячего обеда)

                 Руководителю ___________________________________________

                 ________________________________________________________

                     (наименование образовательной организации)

                 ________________________________________________________

                            (инициалы, фамилия руководителя)

                 ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                       обучающегося с ограниченными возможностями

                    здоровья/родителя (иного законного представителя)

                       обучающегося с ограниченными возможностями

                          здоровья /представителя обучающегося

                         с ограниченными возможностями здоровья

                 или одного из родителей (иного законного представителя),

                         действующего на основании доверенности)

                               Заявление

   о выплате денежной компенсации взамен бесплатного горячего питания

     1. Сведения об обучающемся с ограниченными возможностями здоровья:

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) обучающегося

              с ограниченными возможностями здоровья)

________________________________________________________________________,

                       (дата рождения)

________________________________________________________________________,

          (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________,

          (наименование документа, удостоверяющего личность,

________________________________________________________________________,

  серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

     2. Сведения о родителе  (ином законном представителе) обучающегося с

ограниченными возможностями здоровья:

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________,

                          (дата рождения)

________________________________________________________________________,

          (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________,

        (наименование документа, удостоверяющего личность,

________________________________________________________________________,

   серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

     3. Сведения    о    представителе   обучающегося   с   ограниченными

возможностями  здоровья  или  одного   из   родителей  (иного   законного

представителя), действующего на основании доверенности):

________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________,

                       (дата рождения)

________________________________________________________________________,

          (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________,

          (наименование документа, удостоверяющего личность,

________________________________________________________________________,

   серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

________________________________________________________________________,

        (наименование документа, подтверждающего полномочия,

________________________________________________________________________,

              номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     4. Прошу назначить денежную компенсацию взамен  бесплатного горячего

питания _________________________________________________________________

                           (с какого периода)

     5. Основания для назначения денежной компенсации взамен  бесплатного

питания (нужное отметить знаком V):

     при    прохождении   учебной   или   производственной   практики   в

организациях;

     при  наличии  хронических  заболеваний,   при которых по медицинским

показаниям требуется специальное (диетическое) питание.

     6. Денежную компенсацию взамен бесплатного  горячего  питания  прошу

перечислить (нужное отметить знаком V с указанием реквизитов):

	через отделение почтовой связи: __________________________________________________________ (номер и адрес отделения почтовой связи)
	на счет, открытый в российской кредитной организации: _____________________________________ _______________________________________________________________________________________ (наименование российской кредитной организации и реквизиты счета)

     7.  Уведомление  о  принятом  решении о выплате, об отказе в выплате

денежной  компенсации  взамен бесплатного горячего питания либо о расчете

размера   части  средств,  подлежащих  возврату  в  краевой  бюджет,  или

прекращении выплаты денежной компенсации прошу направить:

     по адресу: ________________________________________________________,

                                   (почтовый адрес)

     на адрес электронной почты: ________________________________________

                                         (адрес электронной почты)

     8. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) _________________________________________________________________

(дата)

(подпись обучающегося с ограниченными возможностями здоровья /родителя (иного законного представителя) обучающегося с ограниченными возможностями здоровья/представителя обучающегося с ограниченными возможностями здоровья или одного из родителей (иных законных представителей), действующего на основании доверенности)

     10.  Информация  об  открытии Пенсионным фондом Российской Федерации

обучающемуся   с  ограниченными  возможностями  здоровья  индивидуального

л