Приложение N 1. Письменное заявление по форме

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку

Форма заявления

                                           В Управление социальной защиты

                                       населения администрации Ангарского

                                                     городского округа от

                                         ________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                         Проживающего по адресу:_________

                                         ________________________________

                                         Данные паспорта ________________

                                         ________________________________

                                                (серия, номер, кем выдан)

                                         телефон:________________________

                              Заявление

     Прошу предоставить  в   соответствии   с   Порядком   предоставления

дополнительной  меры  социальной  поддержки   малоимущим  семьям  в  виде

бесплатного питания детей раннего возраста,  утвержденным  постановлением

администрации Ангарского городского округа от ______________ N __________

дополнительную меру социальной поддержки  в  виде   бесплатного   питания

ребенка (детей) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать фамилию имя ребенка (детей), дату рождения)

     Я__________________________________________________________________,

предупрежден(а) об ответственности за  представление  ложной  информации,

недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных, влияющих на право

предоставления меры социальной поддержки.

     Я и члены моей семьи  даем  согласие  Управлению  социальной  защиты

населения администрации Ангарского городского округа  проводить  проверку

представленных мною сведений, получать информацию  в иных  организациях в

установленном   порядке   в   целях  предоставления  дополнительной  меры

социальной поддержки в виде бесплатного питания детей раннего возраста.

__________________     _________________________    "____" ______ 20__ г.

(подпись заявителя)       (фамилия, инициалы)

Заявление принял:

____________________    _________________________    "____"______20___ г.

(подпись специалиста)     (фамилия, инициалы)

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров