Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Порядку

Форма согласия

                              Согласие

                 на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

паспорт серия _________ N __________ выдан______________________________,

проживающий(-ая) по адресу:______________________________________________

________________________________________________________________________,

действующий в своих интересах и в интересах ребенка (детей):_____________

________________________________________________________________________,

на основании_____________________________________________________________

            (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                          полномочия этого представителя)

                (при получении согласия от представителя субъекта

                                 персональных данных)

     Настоящим  даю  согласие  Управлению  социальной   защиты  населения

администрации Ангарского городского округа  (юридический  адрес:  665841,

г.Ангарск,   микрорайон 18,   дом 1, помещение 292)   (далее - УСЗН)   на

обработку моих персональных данных с целью предоставления  дополнительной

меры социальной поддержки малоимущим  семьям в виде   бесплатного питания

детей раннего возраста в соответствии с подпрограммой "Предоставление мер

социальной поддержки отдельным категориям граждан"   на 2020 - 2024  годы

муниципальной  программы   Ангарского   городского   округа   "Социальная

поддержка граждан"   на 2020 - 2024 годы,   утвержденной   постановлением

администрации Ангарского городского округа от 12.11.2019 N 1168-па.

     Действия с  моими   персональными   данными  включают  в  себя сбор,

накопление,  систематизацию  и  хранение  с  помощью   автоматизированных

систем,   посредством  включения  в  электронные  базы  данных,  а  также

неавтоматизированным   способом,    уточнение  (обновление,   изменение),

обезличивание, блокирование, уничтожение  и  передачу   (распространение)

сторонним   организациям   для   целей  реализации моих прав  и  законных

интересов, связанных с  предоставлением дополнительной  меры   социальной

поддержки малоимущим семьям в  виде  бесплатного  питания  детей  раннего

возраста, следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения;

     2) паспорт   (номер и серия)   или иной   документ,   удостоверяющий

личность (удостоверение   личности   военнослужащего  РФ;  военный  билет

солдата, матроса, сержанта, старшины,   прапорщика, мичмана   и   офицера

запаса; временное удостоверение личности гражданина РФ на срок оформления

паспорта гражданина РФ);

     3) сведения о регистрации по месту жительства или пребывания;

     4) контактный телефон;

     5) информация о трудовой деятельности (место работы, должность);

     6) сведения о видах и размере доходов;

     7) сведения об  установлении опеки,  попечительства - для  опекунов,

попечителей;

     8) сведения   об   усыновлении   (удочерении)  -  для   усыновителей

(удочерителей);

     9) номер страхового   свидетельства   государственного   пенсионного

страхования Российской Федерации;

     10) реквизиты лицевого счета получателя материальной поддержки;

     11) степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения  членов

семьи.

     Настоящее согласие дается  сроком на  5 лет и  действует  с  момента

подачи заявления на предоставление  ежемесячной  материальной   поддержки

согласно   части  2  статьи 9 Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных".  Согласие  может  быть  отозвано  при  условии

письменного   уведомления   оператора  не  менее  чем   за   30  дней  до

предполагаемой даты прекращения использования данных УСЗН.

"____" _________ 20___ г.    _________       ____________________________

                             (подпись)                (Ф.И.О.)

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров