Приложение. Заявление-обязательство о назначении (перерасчете размера, возобновлении выплаты) ежемесячной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по выплате ежемесячной компенсации расходов
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
участникам Великой Отечественной войны, инвалидам
Великой Отечественной войны, инвалидам боевых
действий, военнослужащим и лицам рядового
и начальствующего состава органов внутренних дел,
Государственной противопожарной службы, учреждений
и органов уголовно-исполнительной системы, ставшим
инвалидами вследствие ранения, контузии или увечья,
полученных при исполнении обязанностей военной службы
(служебных обязанностей), бывшим несовершеннолетним
узникам концлагерей, гетто и других мест принудительного
содержания, созданных фашистами и их союзниками в период
Второй мировой войны

                  В _____________________________________________________

                    (наименование учреждения социальной защиты населения)

                            Заявление-обязательство

          о назначении (перерасчете размера, возобновлении выплаты)

             ежемесячной компенсации расходов на оплату жилого

                        помещения и коммунальных услуг

     Прошу назначить (пересчитать, возобновить выплату) мне _____________

_________________________________________________________________________

             (указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

дата  рождения _____________________,  компенсацию  (размер  компенсации,

компенсации) расходов  на оплату жилого помещения  и коммунальных услуг в

соответствии   с   Законом   Саратовской    области    "Об   установлении

дополнительной меры социальной поддержки участников Великой Отечественной

войны, инвалидов Великой Отечественной войны и инвалидов боевых действий,

а также приравненных  к ним граждан,  проживающих  в Саратовской области"

по категории ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

 "Об установлении дополнительной меры социальной поддержки

участников Великой Отечественной войны, инвалидов Великой Отечественной

войны и инвалидов боевых действий, а также приравненных к ним граждан,

проживающих в Саратовской области" по категории _________________________

     Я являюсь _________________________________________________________,

                        (указать принадлежность к гражданству)

зарегистрирован(а) (проживаю) по месту жительства или по месту пребывания

по адресу: ______________________________________________________________

           (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон)

     Совместно со мной по данному адресу зарегистрированы (проживают) ___

_______ человек.

     В том числе:

     1) ________________________________________________________________;

        (указать фамилию, имя, отчество члена семьи, а в случае наличия

        у члена семьи оснований, дающих право на получение компенсации,

                             указать категорию)

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

     О строении (доме), в котором зарегистрирован(а) (проживаю) по  месту

жительства  или  по  месту  пребывания,  сообщаю  следующее:   вид жилого

строения: многоквартирный дом, индивидуальный дом  (нужное  подчеркнуть);

всего этажей в строении __________; этаж, на котором проживаю __________;

наличие лифта (есть/нет) ______________; наличие мусоропровода (есть/нет)

__________; размер площади: общей ________, жилой _________, отапливаемой

____________; количество комнат _____________;  наличие   приборов  учета

потребления коммунальных услуг: свет (есть/нет) _____________, газ (есть/

нет) ________________, вода (есть/нет) _________________.

     О  благоустроенности  моего   жилья сообщаю   следующее:     наличие

электричества  (есть/нет) ______________; наличие  сетевого газоснабжения

(есть/нет) ________________;  наличие сжиженного газоснабжения (есть/нет)

______________; вид отопления _______________; вид горячего водоснабжения

____________; вид холодного водоснабжения ____________; вид водоотведения

_________________; наличие газовой плиты для пищеприготовления (есть/нет)

_________________;  наличие  электрической  плиты  для  пищеприготовления

(есть/нет) _________________; наличие ванны (есть/нет) _________________;

размер ванны _________________ (можно  указать  примерно);  наличие  душа

(есть/нет) _______________; наличие санузла (есть/нет) _________________;

наличие  бани  (есть/нет) _________________; наличие  бассейна (есть/нет)

_________________; поливная площадь _________________.

     Кроме того, сообщаю следующие сведения:

     1) документ, содержащий сведения о принадлежности жилого помещения к

тому или иному виду жилищного  фонда  (государственному,  муниципальному,

частному), либо документ, подтверждающий  право  собственности  на  жилое

помещение (долю в праве собственности на жилое помещение): ______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     2) платежные документы, подтверждающие плату за  жилое   помещение и

коммунальные услуги, получаю от следующих организаций: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     3)  законный  представитель  недееспособного   лица   -   получателя

компенсации: ___________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживает ______________________________________________________________.

                    (указываются почтовый индекс, адрес, телефон)

     Для  назначения   (перерасчета   размера,   возобновления   выплаты)

компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мною

представлены:

N п/п	Наименование документа с указанием серии, номера, кем и когда выдан (при наличии)	Количество листов

     С  обстоятельствами,  влекущими   прекращение   выплаты   (изменение

размера) компенсации расходов на оплату жилого помещения  и  коммунальных

услуг (получение мер социальной поддержки по оплате  жилого   помещения и

коммунальных  услуг  по  иным  основаниям,   утрата     оснований, дающих

гражданину право на получение  компенсации,  изменение  места  жительства

(пребывания), изменение состава семьи, размера занимаемой площади  жилого

помещения, потребляемых жилищно-коммунальных услуг, типа и  фонда  жилья,

вида отопления), ознакомлен(а).

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

     1) на почтовое отделение __________________________________________;

     2) в банк: филиал N ____________________ р/с ______________________.

     Дата __________________________________

     Подпись заявителя _____________________

     Проживающие совместно со мной совершеннолетние члены семьи  согласны

на обработку и распространение своих персональных данных  при  сохранении

их конфиденциальности в соответствии с Федеральным  законом  от  27  июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных":

_________________________________________ _____________ _________________

    (фамилия, имя, отчество полностью)      (подпись)        (дата)

_________________________________________ _____________ _________________

    (фамилия, имя, отчество полностью)      (подпись)        (дата)

_________________________________________ _____________ _________________

    (фамилия, имя, отчество полностью)      (подпись)        (дата)

_________________________________________ _____________ _________________

    (фамилия, имя, отчество полностью)      (подпись)        (дата)

Документы заявителя __________________ принял ________________

Регистрационный номер ________________________________________

Дата _________________________________________________________

Подпись специалиста __________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                                 Расписка

     Документы гр. _____________________________ принял ________________.

     С  обстоятельствами,  влекущими   прекращение   выплаты   (изменение

размера) компенсации расходов на оплату жилого помещения  и  коммунальных

услуг (получение мер социальной поддержки по оплате  жилого   помещения и

коммунальных  услуг  по  иным  основаниям,   утрата     оснований, дающих

гражданину право на получение  компенсации,  изменение  места  жительства

(пребывания), изменение состава семьи, размера занимаемой площади  жилого

помещения, потребляемых жилищно-коммунальных услуг, типа и  фонда  жилья,

вида отопления), ознакомлен(а).

Дата _________________________________________

Входящий номер документа _____________________

Подпись специалиста __________________________

Контактный телефон ___________________________