Приложение N 5. Заявление о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

Приложение N 5
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по обеспечению проведения ремонта индивидуальных
жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих,
лиц, проходивших службу в войсках национальной гвардии
Российской Федерации и имевших специальные звания полиции,
сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации,
учреждений и органов уголовно-исполнительной системы,
федеральной противопожарной службы Государственной
противопожарной службы, таможенных органов
Российской Федерации, потерявшим кормильца

                              Заявление

               о выплате средств на проведение ремонта

                     индивидуального жилого дома

                                      В орган социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                      от гражданина(ки) _________________

                                                             (Ф.И.О.)

                                      __________________________________,

                                      проживающего(ей) по адресу: _______

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      (данные документа, удостоверяющего

                                      ___________________________________

                                               личность заявителя,

                                      ___________________________________

                                        серия, номер, кем и когда выдан)

     Прошу выплатить мне как  члену  семьи  военнослужащего,  потерявшему

кормильца, в соответствии с пунктом  4  части  1  статьи  9  Федерального

закона "О социальных гарантиях сотрудникам некоторых федеральных  органов

исполнительной власти и внесении изменений  в  отдельные  законодательные

акты Российской  Федерации"  и  постановлением  Правительства  Российской

Федерации от 27 мая 2006 г.  N 313  "Об  утверждении  Правил  обеспечения

проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей

военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской  Федерации,

учреждений  и  органов   уголовно-исполнительной   системы,   федеральной

противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по

контролю  за  оборотом  наркотических  средств  и  психотропных  веществ,

таможенных органов Российской Федерации, потерявшим  кормильца"  средства

на проведение ремонта принадлежащего мне индивидуального жилого  дома  по

адресу: ________________________________________________________________.

     С Федеральным законом "О социальных гарантиях сотрудникам  некоторых

федеральных  органов  исполнительной  власти  и  внесении     изменений в

отдельные  законодательные  акты  Российской   Федерации"   и   Правилами

обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов,  принадлежащих

членам  семей  военнослужащих,   сотрудников   органов     внутренних дел

Российской  Федерации,  учреждений  и   органов   уголовно-исполнительной

системы,    федеральной    противопожарной     службы     Государственной

противопожарной службы, органов по  контролю  за  оборотом  наркотических

средств и психотропных веществ, таможенных органов Российской  Федерации,

потерявшим   кормильца,   утвержденными   постановлением    Правительства

Российской Федерации от 27 мая 2006 г. N 313,  ознакомлен(а)  и  обязуюсь

соблюдать установленные требования.

     Подтверждаю,    что    сведения,    сообщенные       мной    и всеми

нижеподписавшимися  членами  семьи,  в  настоящем   заявлении   точны   и

исчерпывающи.

     Денежные средства прошу перечислить ________________________________

                                        (указываются банковские реквизиты

________________________________________________________________________.

  счета в Сберегательном банке Российской Федерации или почтовый адрес)

     Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право  на

получение средств на  проведение  ремонта  индивидуального  жилого  дома,

принадлежащего членам семьи военнослужащего, потерявшим кормильца):

     1) ______________________________ __________________________________

              (степень родства)                     (Ф.И.О.)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

серия _____________________________ N ___________________________________

выдан ___________________________________________________________________

                         (кем и когда выдан)

     Проживает по адресу: _______________________________________________

_____________________ ___________________________

      (дата)             (подпись члена семьи)

     2) ______________________________ __________________________________

              (степень родства)                     (Ф.И.О.)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

серия _____________________________ N ___________________________________

выдан ___________________________________________________________________

                         (кем и когда выдан)

     Проживает по адресу: _______________________________________________

_____________________ ___________________________

      (дата)             (подпись члена семьи)

     3) ______________________________ __________________________________

              (степень родства)                     (Ф.И.О.)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

серия _____________________________ N ___________________________________

выдан ___________________________________________________________________

                         (кем и когда выдан)

     Проживает по адресу: _______________________________________________

_____________________ ___________________________

      (дата)             (подпись члена семьи)

_____________________ ___________________________

      (дата)              (подпись заявителя)