Приложение 1. Заявление о назначении/продлении выплаты ежемесячного пособия на ребенка

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 21 февраля 2022 г. - Постановление Администрации Ненецкого автономного округа от 18 февраля 2022 г. N 32-п

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку назначения
и выплаты пособия на ребенка

С изменениями и дополнениями от:

18 февраля 2022 г.

                                               В государственное казенное

                                  учреждение Ненецкого автономного округа

                                  "Отделение социальной защиты населения"

                                Заявление

                      о назначении/продлении выплаты

                     ежемесячного пособия на ребенка

      Прошу назначить (продлить) ежемесячное пособие на ребенка:

 ________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

                         1. Сведения о заявителе

                            ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Место рождения
Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою в браке, в разводе, вдовец (вдова))
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации (месту пребывания)
Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака
Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги)
Место работы (указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются сотрудниками силовых структур)
ИНН работодателя (налогового агента)
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи

                     ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Менял (меняла) паспорт гражданина РФ в период после рождения/усыновления/установления опеки над ребенком (детьми), входящем в состав семьи	ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть)
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)

                2. Сведения о супруге заявителя

                        ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты актовой записи о заключении брака
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Место рождения
Место работы (указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются сотрудниками силовых структур)
ИНН работодателя (налогового агента) (указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются сотрудниками силовых структур)
Сведения о сумме полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи

                  3. Сведения о детях заявителя

                         ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты актовой записи о рождении
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Заявитель является для ребенка	родителем /опекуном (нужное подчеркнуть)
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации (месту пребывания) _____________________________________

                     ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения

ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть)

 4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько

 из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным на

                         момент подачи заявления

   /\

   \/ Члены вашей семьи проходят военную  службу  по  призыву,  являются

 военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных организациях  и

 военных  образовательных   организациях   высшего       образования и не

 заключившими контракт о прохождении военной службы.

   /\

   \/ Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении.

   /\

   \/ Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении  по  решению

 суда.

 5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько

 из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным в

       период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

   /\

   \/ Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников

 за пределами Российской Федерации.

   /\

   \/ Вы  или  члены  вашей  семьи  младше  23   лет   и   обучались   в

 общеобразовательном учреждении либо образовательном учреждении  среднего

 профессионального или высшего образования по очной форме обучения  и  не

 получали стипендию.

   /\

   \/ Вы или члены вашей семьи получали стипендию, выплачиваемую  лицам,

 обучающимся   в   профессиональных   образовательных      организациях и

 образовательных   организациях    высшего    образования,    аспирантам,

 обучающимся    по    очной    форме     по         программам подготовки

 научно-педагогических кадров,  докторантам  образовательных  организаций

 высшего  образования  и  научных  организаций  и  лицам,   обучающимся в

 духовных образовательных организациях, а  также  компенсационных  выплат

 указанным категориям граждан в  период  их  нахождения  в  академическом

 отпуске по медицинским показаниям.

   /\

   \/ Вы или члены вашей семьи проходили военную службу по призыву.

   /\

   \/ Вы  или  члены  вашей  семьи  получали   ежемесячное   пожизненное

 содержание судей, вышедших в отставку.

   /\

   \/ Вы или  члены  вашей  семьи  получали  компенсации,  выплачиваемые

 государственным  органом  или   общественным   объединением     за время

 исполнения государственных или общественных обязанностей.

   /\

   \/ Вы или члены вашей семьи  получали  доходы,  полученные  в  рамках

 применения специального налогового  режима  "Налог  на  профессиональный

 доход".

   /\

   \/ Вы или члены  вашей  семьи  получали  единовременное   пособие при

 увольнении  с  военной  службы,   службы   в   учреждениях   и   органах

 уголовно-исполнительной   системы    Российской       Федерации, органах

 федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах

 внутренних  дел  Российской  Федерации,  таможенных  органах  Российской

 Федерации, войсках национальной гвардии  Российской  Федерации,  органах

 принудительного  исполнения  Российской  Федерации,  Главном  управлении

 специальных программ Президента Российской Федерации, а  также  из  иных

 органов, в которых законодательством Российской Федерации  предусмотрено

 прохождение   федеральной   государственной    службы,       связанной с

 правоохранительной деятельностью.

   /\

   \/ Вы или члены вашей  семьи  получали  пенсии  для  лиц,  проходящих

 (проходивших)  военную  службу,   службу   в   учреждениях   и   органах

 уголовно-исполнительной   системы    Российской       Федерации, органах

 федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах

 внутренних  дел  Российской  Федерации,  таможенных  органах  Российской

 Федерации, войсках национальной гвардии  Российской  Федерации,  органах

 принудительного  исполнения  Российской  Федерации,  Главном  управлении

 специальных программ Президента Российской Федерации,  а  также  в  иных

 органах, в которых законодательством Российской Федерации  предусмотрено

 прохождение   федеральной   государственной    службы,       связанной с

 правоохранительной деятельностью.

  6. Сделайте отметку в соответствующем квадрате для определения способа

                          осуществления выплаты

   /\

   \/ через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя
через почтовое отделение:
Адрес получателя
Номер почтового отделения

                                         Подпись

 Дата    "__"  ________________ 20___ г. заявителя ______________________