Приложение N 5. Заявление об аттестации на получение аттестации эксперта привлекаемого Инспекцией государственного строительного надзора Владимирской области к осуществлению экспертизы в целях государственного строительного надзора

Приложение N 5
к постановлению
Инспекции государственного
строительного надзора
Владимирской области
от 28 декабря 2021 г. N 2

                                                                    Форма

                                             В Инспекцию государственного

                                                  строительного надзора

                                                  Владимирской области

                              Заявление

     об аттестации на получение аттестации эксперта привлекаемого

    Инспекцией государственного строительного надзора Владимирской

     области к осуществлению экспертизы в целях государственного

                        строительного надзора

     1.От:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются фамилия, имя и отчество (если имеется) заявителя)

     2. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указываются адрес места жительства заявителя)

     3. Данные документа, удостоверяющего личность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются вид документа, удостоверяющего личность  заявителя,   серия,

номер, дата выдачи, кем выдан)

     4. Номер телефона и адрес электронной почты (если имеется)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Идентификационный номер налогоплательщика:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу аттестовать меня в качестве эксперта, привлекаемого Инспекцией

государственного строительного     надзора    Владимирской   области    к

осуществлению экспертизы в целях государственного строительного надзора.

     6. Заявляемая область и вид экспертизы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается область экспертизы в соответствии с перечнем областей

  экспертиз и соответствующих им видов экспертиз, для проведения которых

      Инспекции государственного строительного надзора требуется

                    привлечение экспертов)

     Сообщаю о согласии с обработкой моих персональных данных,  указанных

в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, в целях и  объеме,

необходимых для проведения аттестации и ведения    реестра  аттестованных

экспертов, привлекаемых Инспекцией государственного строительного надзора

Владимирской области к осуществлению экспертизы в целях  государственного

надзора, а также публикации моих сведений на официальном сайте  Инспекции

государственного  строительного     надзора   Владимирской    области   в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

     7. К настоящему заявлению прилагаются копии следующих документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются копии документов, подтверждающих соответствие критериям

   аттестации экспертов, установленных приказом департамента с учетом

                    перечня видов экспертиз)

     8. В качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.

     Заявление составлено "______" __________ 20_____г.

______________________                   ________________________________

  (подпись заявителя)                  (Фамилия, имя, отчество заявителя)