Приложение 1. Заявление о предоставлении ежегодной единовременной социальной выплаты к учебному году

Приложение 1
к Положению о порядке
и условиях предоставления ежегодной
единовременной социальной
выплаты к учебному году

                                      В государственное казенное

                                      учреждение "Отделение социальной

                                      защиты населения"

                                      от ________________________________

                                                (ФИО заявителя)

                                      адрес _____________________________

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                                Заявление

                о предоставлении ежегодной единовременной

                    социальной выплаты к учебному году

      В соответствии со статьей 9.2 закона Ненецкого  автономного  округа

 от 26.02.2007 N 21-оз  "О  поддержке  семьи,  материнства,   отцовства и

 детства в  Ненецком  автономном  округе"  прошу  предоставить  ежегодную

 единовременную социальную выплату к учебному году на ___________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                     (указать ФИО, дату рождения ребенка)

      Денежные средства прошу перечислить на счет _______________________

 ________________________________________________________________________

          (указать номер счета и наименование кредитной организации)

      К заявлению прилагаю: _____________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 "___" __________ 20___ г.    ___________________ _______________________

                              (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

      Примечание:

      Выражаю  свое  согласие  (далее - согласие)  на     обработку своих

 персональных  данных  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

 уточнение, использование, распространение (передачу определенному  кругу

 лиц),  блокирование,   уничтожение)   как   с     использованием средств

 автоматизации,  так  и  без  использования   таких       средств в целях

 предоставления ежегодной единовременной социальной  выплаты  многодетным

 семьям к учебному году и с целью статистических  исследований.  Перечень

 персональных данных, на обработку которых дается  согласие,   включает в

 себя   любую   информацию,   представляемую   в       заявлении и других

 представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

 Согласие  действует  в  течение  трех  лет.  Заявитель  может   отозвать

 настоящее   согласие   путем   направления   письменного     заявления в

 уполномоченный орган, в  этом  случае  уполномоченный  орган  прекращает

 обработку  персональных   данных,   а   персональные     данные подлежат

 уничтожению  не  позднее  чем  через  три  года   с   даты   прекращения

 обязательств сторон. Заявитель соглашается с  тем,  что  указанные  выше

 персональные данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

      В случае  отчисления  ребенка  из  общеобразовательной  организации

 Ненецкого  автономного  округа  и  не   приступившего   к     обучению в

 общеобразовательной  организации   Ненецкого   автономного     округа, в

 отношении которого получена ежегодная единовременная социальная  выплата

 многодетным  семьям  к  учебному  году,  обязуюсь  сообщить    об этом в

 Учреждение в течение 30 календарных дней с даты отчисления и  возвратить

 в  окружной  бюджет  выплаченную  мне  сумму  ежегодной   единовременной

 социальной выплаты.

 "___" __________ 20___ г.    ___________________ _______________________

                              (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)