Приложение. Заявление на участие в мероприятии

Приложение
к Порядку конкурсного отбора
претендентов на право получения
единовременных компенсационных выплат
учителям, прибывшим (переехавшим)
на работу в сельские населенные пункты,
либо поселки городского типа,
либо города с населением
до 50 тысяч человек,
в Республике Карелия

Форма

                     Министерство образования и спорта Республики Карелия

                                  _______________________________________

                                                     (Ф.И.О. претендента)

                                  _______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  принять  документы  для  участия в конкурсном отборе на право

получения  единовременной  компенсационной  выплаты  учителю,  прибывшему

(переехавшему)  на  работу  в  сельские  населенные  пункты, либо поселки

городского  типа, либо города с населением до 50 тысяч человек Республики

Карелия, на 20__ год на вакантную должность _____________________________

_________________________________________________________________________

(указывается наименование  должности,  включенной  в  Перечень  вакантных

должностей в муниципальных общеобразовательных организациях,  участвующих

в конкурсном отборе на  право  получения  единовременной  компенсационной

выплаты  учителю,  прибывшему)  (переехавшему)  на  работу   в   сельские

населенные пункты, либо рабочие поселки, либо  поселки  городского  типа,

либо города с населением до 50 тысяч человек и Республике Карелия на 20__

год)

     _______________________________________________________________

                (Ф.И.О., дата рождения претендента)

паспорт: серия ____ N ______,

выданный ________________________________________________________________

____________________________________ "___" ______________________________

зарегистрирован(а) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

фактический адрес проживания:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

В настоящее время работаю / не работаю

        (нужное подчеркнуть)

- место работы в должности "учитель":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие неисполненных обязательств по договору о целевом обучении

_________________________________________________________________________

                              (да/нет)

На заключение трехстороннего  договора  об  осуществлении  единовременной

компенсационной выплаты учителю _________________________________________

                                     (согласен (а) / не согласен(а))

На обработку персональных данных ________________________________________

                                     (согласен (а) / не согласен(а))

Контактная информация:

телефон _________________________________________________________________

e-mail __________________________________________________________________

почтовый адрес __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________, на _______ л.,

_________________________________________________________, на _______ л.,

_________________________________________________________, на _______ л.,

_________________________________________________________, на _______ л.,

_________________________________________________________, на _______ л.,

_________________________________________________________, на _______ л.,

_________________________________________________________, на _______ л.,

_________________________________________________________, на _______ л.,

_________________________________________________________, на _______ л.,

_________________________________________________________, на _______ л.,

_________________________________________________________, на _______ л.,

Подтверждаю,  что  сведения,  представленные   в   заявлении,   точны   и

исчерпывающи, и осознаю, что за представление ложных сведений, а также за

невыполнение  условий  использования  средств  социальной  выплаты   несу

(несем) ответственность в соответствии  с  действующим  законодательством

Российской Федерации.

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты.

"___" __________ 20__ г.

___________________________/__________/________________/

(должность лица, принявшего (подпись)   (расшифровка)

          заявление)