Приложение. Заявление об аттестации экспертов, привлекаемых к проведению мероприятий по видам муниципального контроля

Приложение
к Порядку

В администрацию города Нижнего Новгорода
__________________________________________________
(наименование и адрес)

Заявление
об аттестации экспертов, привлекаемых к проведению мероприятий по видам муниципального контроля

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии): __________________________________________________

2. Адрес места жительства: _______________________________________________________________

3. Данные документа, удостоверяющего личность (номер, дата выдачи, орган, выдавший документ, код подразделения (при наличии): ___________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

4. Номер телефона и адрес электронной почты (если имеется): _________________________________

_______________________________________________________________________________________

5. Идентификационный номер налогоплательщика: ___________________________________________

6. Вид (виды) муниципального контроля: ____________________________________________________

7. Область и вид экспертиз, для проведения которых администрации города Нижнего Новгорода требуется привлечение экспертов _______________________________________________________

8. С обработкой моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в целях и объеме, необходимых для проведения аттестации, ведения реестра сведений об аттестации экспертов, привлекаемых к проведению мероприятий по видам муниципального контроля, опубликования моих персональных данных в реестре экспертов, согласен.

9. В качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.

Приложение:

1. Копии документов об образовании (в том числе документов о дополнительном образовании).

2. Копии документов, подтверждающих наличие опыта работы (в том числе трудовой книжки, договоров об оказании услуг, выполнении работ).

_____________________ (дата составления)

_____________________ (подпись заявителя)

_____________________ (фамилия, инициалы)