Раздел IV. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

Информация об изменениях:

Раздел IV изменен c 1 марта 2022 г. - Дополнительное соглашение N 2 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Республике Марий Эл на 2022 год от 30 декабря 2021 г. (28 февраля 2022 г.)

См. предыдущую редакцию

Раздел IV. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

Информация об изменениях:

Пункт 101 изменен с 14 марта 2022 г. - Дополнительное соглашение N 3 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Республике Марий Эл на 2022 год от 30 декабря 2021 г. (14 марта 2022 г.)

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 12 марта 2022 г.

См. предыдущую редакцию

101. Перечень финансовых санкций, применяемых к медицинским организациям, за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, содержащий коэффициенты для определения размера неполной оплаты медицинской помощи и коэффициенты для определения размеров штрафов по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (далее - МЭК, МЭЭ, ЭКМП) в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, указан в приложении N 29 к Тарифному соглашению.

Порядок расчета размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, а также размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества установлен главой IX Правил обязательного медицинского страхования.

В соответствии с разделом VI "Основные подходы к использованию коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества" Методических рекомендаций при применении финансовых санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, Стороны руководствуются приложением к Тарифному соглашению, действующим на дату проведения контрольно-экспертных мероприятий.

В соответствии с пунктом 154 Правил ОМС размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования () рассчитывается по формуле:

, где:

- размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи;

- коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи по основанию для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи, действующий на дату проведения МЭК, МЭЭ, ЭКМП.

Если стоимость случая, подлежащего неоплате (неполной оплате) не является тарифом, утвержденным тарифным соглашением, или получена расчетным путем, в том числе с использованием доли оплаты прерванных случаев, то параметр следует понимать, как сумму, выставленную к оплате по законченному случаю лечения.

Согласно пункту 155 Правил ОМС размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (), рассчитывается по формуле:

, где:

- размер штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

установленный тарифным соглашением на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и применяемый в зависимости от условий оказания медицинской помощи, в отношении оказания которой проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, подушевой норматив финансирования медицинской помощи;

- коэффициент для определения размера штрафа по основанию для начисления штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, действующий на дату проведения МЭК, МЭЭ, ЭКМП.

В соответствии с письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.06.2021 N 11-8/И/2-9833 в случае применения кода дефекта 2.16.1 в соответствии с пунктом 154 Правил обязательного медицинского страхования, осуществляется оплата медицинской помощи с учетом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить, а также применяется санкция к медицинской организации в размере, определенном приложением 5 Правил обязательного медицинского страхования от тарифа, который следует применить.

Размеры подушевых нормативов финансирования, используемые при определении размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в разрезе условий оказания медицинской помощи, установлены:

а) для случаев медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях - установленный Территориальной программой государственных гарантий подушевой норматив финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования для медицинской помощи, предоставляемой в рамках базовой программы застрахованным лицам в амбулаторных условиях, что составляет 5 290,10 руб.; для медицинской помощи, предоставляемой в рамках сверхбазовой программы - 18,88 руб. (п. 65 Тарифного соглашения);

б) при оплате скорой медицинской помощи вне медицинской организации - установленный Территориальной программой государственных гарантий подушевой норматив финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования для скорой медицинской помощи, предоставляемой в рамках базовой программы застрахованным лицам, что составляет 836,56 руб.; для скорой медицинской помощи, предоставляемой в рамках сверхбазовой программы - 16,86 руб. (п. 98 Тарифного соглашения);

Информация об изменениях:

Подпункт "в" изменен с 1 апреля 2022 г. - Дополнительное соглашение N 4 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Республике Марий Эл на 2022 год от 30 декабря 2021 г. (31 марта 2022 г.)

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 15 марта 2022 г.

См. предыдущую редакцию

в) для случаев медицинской помощи, оказанной в условиях стационара, в том числе при оказании высокотехнологичной медицинской помощи - установленный Территориальной программой государственных гарантий подушевой норматив финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях, предоставляемой в рамках базовой программы застрахованным лицам, что составляет 6 270,54 руб.; для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях в рамках сверхбазовой программы обязательного медицинского страхования - 2,96 руб. (п. 83 Тарифного соглашения);

г) для случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара, в том числе при оказании высокотехнологичной медицинской помощи - установленный Территориальной программой государственных гарантий подушевой норматив финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования для специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара, предоставляемой в рамках базовой программы застрахованным лицам, что составляет 1 590,81 руб.

102. Размеры подушевых нормативов финансирования, используемые при определении размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в разрезе условий оказания медицинской помощи, установлены:

а) для случаев медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях - установленный Территориальной программой государственных гарантий подушевой норматив финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования для медицинской помощи, предоставляемой в рамках базовой программы застрахованным лицам в амбулаторных условиях, что составляет 5 290,10 руб.;

б) при оплате скорой медицинской помощи вне медицинской организации - установленный Территориальной программой государственных гарантий подушевой норматив финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования для скорой медицинской помощи, предоставляемой в рамках базовой программы застрахованным лицам, что составляет 836,56 руб.;

в) для случаев медицинской помощи, оказанной в условиях стационара, в том числе при оказании высокотехнологичной медицинской помощи - установленный Территориальной программой государственных гарантий подушевой норматив финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях, предоставляемой в рамках базовой программы застрахованным лицам, что составляет 6 270,54 руб.;

г) для случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара, в том числе при оказании высокотехнологичной медицинской помощи - установленный Территориальной программой государственных гарантий подушевой норматив финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования для специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара, предоставляемой в рамках базовой программы застрахованным лицам, что составляет 1 590,81 руб.

103. При выявлении территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл нарушений медицинской организацией обязательств, установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в том числе в случае, если медицинская помощь оказывалась за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл вправе применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона N 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по базовой программе, требовать возврата денежных средств и уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по базовой программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона N 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с Порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в приложении N 29 к Тарифному соглашению.

При осуществлении территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл повторных контрольно-экспертных мероприятий, в том числе в рамках контроля за деятельностью страховой медицинской организации, к медицинской организации применяются санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона N 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с Порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в приложении N 29 к Тарифному соглашению.

Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, в том числе от возврата застрахованному лицу денежных средств в случае необоснованного взимания платы за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования, а также в случае приобретения пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств" и "Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг" согласованных и утвержденных в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций.