Приложение. Петиционный лист

Приложение
к Порядку назначения и проведения собраний
граждан, конференций граждан
(собраний делегатов) в Советском районе

ПЕТИЦИОННЫЙ ЛИСТ

__________________________________________________________________

     (территория, от которой выдвигается делегат для участия в конференции)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении

__________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, место жительства кандидата в делегаты)

делегатом на конференцию граждан по вопросу (вопросам):

__________________________________________________________________

                       (формулировка вопроса (вопросов))

N п/п	Фамилия, имя, отчество	День, месяц, год рождения	Адрес места жительства	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Петиционный лист удостоверяю

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства собиравшего подписи)

__________________________________________________________________

                                           (подпись, дата)

Ответственный за проведения конференции граждан, уполномоченный организатором, Комиссией по проведению конференции граждан

__________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства)

__________________________________________________________________

                                           (подпись, дата)