Приложение N 3. Протокол опроса контролируемого лица (представителя)

Приложение N 3
к постановлению Брянской
городской администрации
от 23 декабря 2021 г. N 4070-п

Типовая форма протокола опроса контролируемого лица (представителя)

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий

БРЯНСКАЯ ГОРОДСКАЯ АДМИНИСТРАЦИЯ
УПРАВЛЕНИЕ МУНИЦИПАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ

Протокол
опроса контролируемого лица (представителя)

________________________                     ____ _______________ 20__ г.

(место составления)                                 (дата)

Опрос начат в __ ч. __ мин.

Опрос окончен в __ ч. __ мин.

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя отчество должностного лица органа муниципального

                             жилищного контроля)

в помещении _____________________________________________________________

                                     (адрес помещения)

_________________________________________________________________________

на основании статьи 78 Федерального  закона  от  31.07.2020  N 248-ФЗ  "О

государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской

Федерации" в рамках контрольного мероприятия N __________________________

ОПРОСИЛ:

1. Фамилия, имя, отчество (при                ___________________________

наличии) контролируемого лица                 ___________________________

(представителя)                               ___________________________

2. Дата рождения                              ___________________________

3. Место рождения                             ___________________________

4. Адрес места регистрации и (или)            ___________________________

                                              ___________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

4. Адрес места регистрации и (или)            ___________________________

жительства                                    ___________________________

                                              ___________________________

5. Телефон                                    ___________________________

Перед началом опроса контролируемому лицу (представителю) _______________

                                                      (фамилия, инициалы)

разъяснено, что опрос проводиться с целью уточнения  информации,  имеющей

значение   для  проведения   оценки   соблюдения   контролируемым   лицом

обязательных требований в сфере жилищных отношений

По существу, контролируемое лицо (представитель) пояснил следующее: _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(излагаются  устные  ответы   контролируемого   лица  (представителя)  по

                             возможности дословно)

Протокол прочитан _______________________________________________________

               (лично или по просьбе контролируемого лица (представителя)

                 вслух должностным лицом органа муниципального жилищного

                                            контроля)

_________________________________________________________________________

Замечания к протоколу ___________________________________________________

                    (содержание замечании либо указание на их отсутствие)

Контролируемое лицо ______________________       ________________________

                      (фамилия, инициалы)               (подпись)

Представитель

контролируемого лица _____________________       ________________________

                      (фамилия, инициалы)               (подпись)