Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
строительство, внесение изменений
в разрешение на строительство,
в том числе в связи с необходимостью
продления срока действия разрешения
на строительство"

Форма заявления о внесении изменений в разрешение на строительство, в том числе в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

	Департамент градостроительства и архитектуры администрации города Липецка
	(наименование заявителя/застройщика
	(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) - для граждан,
	полное наименование организации для
	юридических лиц; адрес регистрации;
	адрес электронной почты; контактный телефон)

Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Прошу внести изменения в разрешение на строительство от "__" __________________

20__ г. N ___________________.

Наименование объекта капитального строительства (этапа): ______________________.

Адрес (местоположение) объекта: ____________________________________________.

Внесение изменений связано с: ______________________________________________.

(причины, послужившие основанием для обращения)

Приложение: _______________________________________________________________

Результат предоставления услуги прошу выдать (направить) мне:

лично в департаменте градостроительства и архитектуры администрации города Липецка;

лично в МФЦ по месту представления документов;

посредством отправки электронного документа в личный кабинет РПГУ;

посредством размещения в ГИСОГД

__________________ ______________________________ _________________________

(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

------------------------------

^* _{В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие департаменту градостроительства и архитектуры администрации города Липецка на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных).}

Разрешаю департаменту градостроительства и архитектуры администрации города Липецка запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для внесения изменений в разрешение на строительство, в том числе в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство, а также запрашивать недостающие документы и использовать данную информацию при решении вопроса о предоставлении муниципальной услуги.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

^* _{Указанное согласие на обработку персональных данных распространяется на физические лица.}

------------------------------