Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на строительство

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
строительство, внесение изменений
в разрешение на строительство,
в том числе в связи с необходимостью
продления срока действия разрешения
на строительство"

Форма заявления о предоставлении разрешения на строительство

	Департамент градостроительства и архитектуры администрации города Липецка
	(наименование заявителя/застройщика
	(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) - для граждан,
	полное наименование организации для
	юридических лиц; адрес регистрации;
	адрес электронной почты; контактный телефон)

Заявление о предоставлении разрешения на строительство

Прошу предоставить разрешение на строительство (указывается один из перечисленных видов строительства (реконструкции):

Строительство объекта капитального строительства
Реконструкция объекта капитального строительства
Строительство линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)
Реконструкция линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)

Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с

проектной документацией: ___________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Кадастровый номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта

капитального строительства: _________________________________________________.

Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта

капитального строительства: __________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства: ________

___________________________________________________________________________

сроком на ____________________________________________ месяца(ев)

(согласно проекту организации строительства)

Общая площадь объекта капитального строительства: ____________ кв. м.

Количество этажей: __________ шт.

Протяженность (для линейных объектов): ________ м.

Адрес (местоположение) объекта: ______________________________________________

____________________________________________________________________________

Строительство (реконструкция) будет осуществляться подрядным способом _________

____________________________________________________________________________

(наименование лица, осуществлявшего строительство, адрес, Ф.И.О.

руководителя и номер контактного телефона, реквизиты договора)

Строительный контроль будет осуществляться __________________________________

(наименование лица, осуществляющего строительный

___________________________________________________________________________

контроль, Ф.И.О. руководителя, адрес и номер контактного телефона, реквизиты договора)

Приложение: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать (направить) мне:

лично в департаменте градостроительства и архитектуры администрации города Липецка;

лично в МФЦ по месту представления документов;

посредством отправки электронного документа в личный кабинет РПГУ;

посредством размещения в ГИСОГД

__________________ ________________________________ _______________________

(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

М.П.

------------------------------

^* _{В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие департаменту градостроительства и архитектуры администрации города Липецка на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных).}

Разрешаю департаменту градостроительства и архитектуры администрации города Липецка запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для предоставления разрешения на строительство, а также запрашивать недостающие документы и использовать данную информацию при решении вопроса о предоставлении муниципальной услуги.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

^* _{Указанное согласие на обработку персональных данных распространяется на физические лица.}