Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
строительство, внесение изменений
в разрешение на строительство,
в том числе в связи с необходимостью
продления срока действия разрешения
на строительство"
Форма заявления о предоставлении разрешения на строительство
|
Департамент градостроительства и архитектуры администрации города Липецка |
|
|
|
(наименование заявителя/застройщика |
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) - для граждан, |
|
|
|
|
|
полное наименование организации для |
|
|
|
юридических лиц; адрес регистрации; |
|
|
|
адрес электронной почты; контактный телефон) |
Заявление о предоставлении разрешения на строительство
Прошу предоставить разрешение на строительство (указывается один из перечисленных видов строительства (реконструкции):
Строительство объекта капитального строительства |
|
Реконструкция объекта капитального строительства |
|
Строительство линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта) |
|
Реконструкция линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта) |
|
Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с
проектной документацией: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Кадастровый номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта
капитального строительства: _________________________________________________.
Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта
капитального строительства: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства: ________
___________________________________________________________________________
сроком на ____________________________________________ месяца(ев)
(согласно проекту организации строительства)
Общая площадь объекта капитального строительства: ____________ кв. м.
Количество этажей: __________ шт.
Протяженность (для линейных объектов): ________ м.
Адрес (местоположение) объекта: ______________________________________________
____________________________________________________________________________
Строительство (реконструкция) будет осуществляться подрядным способом _________
____________________________________________________________________________
(наименование лица, осуществлявшего строительство, адрес, Ф.И.О.
руководителя и номер контактного телефона, реквизиты договора)
Строительный контроль будет осуществляться __________________________________
(наименование лица, осуществляющего строительный
___________________________________________________________________________
контроль, Ф.И.О. руководителя, адрес и номер контактного телефона, реквизиты договора)
Приложение: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать (направить) мне:
лично в департаменте градостроительства и архитектуры администрации города Липецка;
лично в МФЦ по месту представления документов;
посредством отправки электронного документа в личный кабинет РПГУ;
посредством размещения в ГИСОГД
__________________ ________________________________ _______________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
М.П.
------------------------------
* В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие департаменту градостроительства и архитектуры администрации города Липецка на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных).
Разрешаю департаменту градостроительства и архитектуры администрации города Липецка запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для предоставления разрешения на строительство, а также запрашивать недостающие документы и использовать данную информацию при решении вопроса о предоставлении муниципальной услуги.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
* Указанное согласие на обработку персональных данных распространяется на физические лица.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.