Приложение 3. Акт обследования помещения (многоквартирного дома)

Приложение 3

к Положению

                                     АКТ

                обследования помещения (многоквартирного дома)

N __________________                   __________________________________

                                                      (дата)

_________________________________________________________________________

    (месторасположение помещения (многоквартирного дома), в том числе

     наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

    Межведомственная комиссия, назначенная ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,

    органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа

     местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                         (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                       (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения (многоквартирного дома) по заявлению ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,

 наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения (многоквартирного дома)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода

                           в эксплуатацию)

    Краткое описание состояния  жилого  помещения,  несущих  строительных

конструкций   инженерных  систем  здания,  оборудования  и  механизмов  и

прилегающей к зданию территории _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Сведения о  несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного  несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Оценка результатов проведенного инструментального контроля и   других

видов контроля и исследований ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                      фактические значения получены)

    Рекомендации межведомственной комиссии  и предлагаемые меры,  которые

необходимо принять для обеспечения безопасности или  создания  нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Заключение   межведомственной  комиссии  о  результатам  обследования

помещения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г) заключения экспертов специализированных организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_____________________        ________________________________

      (подпись)                           (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

_____________________        ________________________________

      (подпись)                           (ф.и.о.)

_____________________        ________________________________

      (подпись)                           (ф.и.о.)

_____________________        ________________________________

      (подпись)                           (ф.и.о.)

_____________________        ________________________________

      (подпись)                           (ф.и.о.)