Приложение N 1. Заявление о принятии на учет в качестве претендующего на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения за границами закрытого административно-территориального образования

Приложение N 1
к Порядку
постановки на учет граждан, претендующих
на получение социальной выплаты для приобретения
жилого помещения за границами закрытого
административно-территориального образования

                                           В Администрацию г. Заречного

                                                 Пензенской области

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                         зарегистрированного по адресу:

                                         ________________________________

                                           (адрес регистрации по месту

                                       жительства/фактического проживания)

                                         ________________________________

                                             (индекс, почтовый адрес)

                                         ________________________________

                                         тел. ___________________________

                                         e-mail _________________________

                                Заявление

     Прошу принять меня, _______________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

на  учет  в   качестве  претендующего  на  получение  социальной  выплаты

для    приобретения   жилого    помещения    за    границами    закрытого

административно-территориального образования в соответствии с пунктом 2.1

статьи 7 Закона Российской Федерации от 14.07.1992 N 3297-1  "О  закрытом

административно-территориальном образовании".

     Паспорт ____________________________________________________________

                          (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     Состав семьи:

супруга (супруг) ________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

дети: ___________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

иные члены семьи: _______________________________________________________

                  (степень родства, фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                      дата рождения)

_________________________________________________________________________

     На территории закрытого административно-территориального образования

я и члены моей семьи проживаем в жилом помещении ________________________

_________________________________________________________________________

(указываются адрес жилого помещения, наименование документа, на основании

которого гражданин и члены его семьи проживают в жилом помещении (договор

социального найма жилого помещения,  договора  найма  специализированного

жилого помещения, свидетельство о  праве  собственности или свидетельство

о государственной регистрации права собственности), и его реквизиты)

     Я  и  члены  моей  семьи  не  являемся  нанимателями   расположенных

за границами закрытого административно-территориального образования жилых

помещений  по  договорам  социального  найма или членами семьи нанимателя

такого жилого помещения по договору социального найма либо собственниками

расположенных   за   его   границами   жилых  помещений  (долей  в  праве

собственности на жилые помещения) или членами семьи  собственника  такого

жилого  помещения  (доли  в  праве  собственности  на  жилое  помещение),

действия, повлекшие намеренное ухудшение жилищных условий, не совершали.

     Я  и  члены  моей  семьи  согласны  на  обработку  и   использование

представленных персональных данных в целях принятия  решений  о  принятии

на учет претендующего на получение социальной  выплаты  для  приобретения

жилого помещения за границами закрытого  административно-территориального

образования, а также предоставления социальной выплаты  для  приобретения

жилого помещения.

_____________________________________   _________________   _____________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)       (подпись)           (дата)

             заявителя)

Совершеннолетние члены семьи:

__________________________________________________   ____________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи)        (подпись)

__________________________________________________   ____________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи)        (подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

                  (наименование и реквизиты документа)

2) _____________________________________________________________________;

                  (наименование и реквизиты документа)

3) _____________________________________________________________________;

                  (наименование и реквизиты документа)

4) _____________________________________________________________________;

                  (наименование и реквизиты документа)

5) _____________________________________________________________________;

                  (наименование и реквизиты документа)

6) _____________________________________________________________________.

                  (наименование и реквизиты документа)

     Дата и время приема заявления _____________________________________.

_________________________   ____________________________   ______________

    (должность лица,          (фамилия, имя, отчество         (подпись)

  принявшего заявление)           (при наличии))