Приложение N 17. Протокол инструментального обследования

Приложение N 17
к приказу министерства
социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
от 30.12.2021 года N 850

______________________________________________________________________________________

(указывается наименование контрольного органа)

от "___" ________ 20 ___ г.,

(дата составления протокола)

______________________________________________________________________________________

(место составления протокола)

Протокол
инструментального обследования

1. Вид контроля:

______________________________________________________________________________________

2. Инструментальное обследование проведено:

1)...

2)...

______________________________________________________________________________________

(указывается должность, ФИО инспектора или специалиста, составившего протокол)

3. Инструментальное обследование проведено в отношении:

1)...

2)...

______________________________________________________________________________________

(указываются идентифицирующие признаки предмета (предметов), в отношении которого проявлено инструментальное обследование)

4. Инструментальное обследование проведено с использованием следующего (следующих) технических средств (указать нужное):

______________________________________________________________________________________

5. По результатам инструментального обследования был достигнут следующий результат:

______________________________________________________________________________________

(результат инструментального обследования описывается с обязательным указанием: нормируемого значения (значений) показателей, подлежащих контролю при проведении инструментального обследования, и фактического значения (значений) показателей, полученного при инструментальном обследовании, выводами о соответствии (несоответствии) этих показателей установленным нормам, а также иными сведениями, имеющими значение для оценки результатов инструментального обследования)

6. Контролируемые лица:

______________________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное действие)

(должность, фамилия, инициалы специалиста (руководителя группы специалистов), уполномоченного осуществлять контрольное мероприятие)		(подпись)

______________________________________________________________________________________

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом инструментального обследования (дата и время ознакомления) *

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий