Приложение 6. Акт о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение 6
к приказу министерства
социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
от 30.12.2021 года N 850

Акт
о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия *
N ________

"___" ________ 20 ___ г.		_________________
(дата составления акта)		(время составления)

При проведении на основании решения министра социально-демографической и семейной политики Самарской области от "___" ________ 20 ___ г. N ________

______________________________________________________________________________________

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

в отношении

______________________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, ИНН/ОГРН, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, ИНН/ОГРНИП)

по адресу:

_____________________________________________________________________________________,

(место проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

уведомленного о проведении контрольного (надзорного) мероприятия в порядке, установленном Федеральным законом N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", должностными лицами, уполномоченными на проведение контрольного (надзорного) мероприятия:

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. должностных лиц, проводящих контрольное (надзорное) мероприятие, занимаемые ими должности)

было установлено, что проведение контрольного (надзорного) мероприятия невозможно ввиду:

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(отсутствие контролируемого лица по месту нахождения (осуществления деятельности), либо в связи с фактическим неосуществлением деятельности контролируемым лицом, либо в связи с иными действиями (бездействием) контролируемого лица, повлекшими невозможность проведения или завершения контрольного (надзорного) мероприятия

Должностные лица, проводящие контрольное (надзорное) мероприятие:

(Ф.И.О. должностного лица)		(подпись, дата)
(Ф.И.О. должностного лица)		(подпись, дата)

Фиксация проводилась с применением:

______________________________________________________________________________________

(указать фото- и киносъемка, видеозапись и иные установленные способы фиксации доказательств)

Руководитель, должностное лицо (уполномоченный представитель) контролируемого лица
(Ф.И.О., должность)		(подпись, дата)

В случае отсутствия руководителя, должностного лица (уполномоченного представителя) контролируемого лица в акте делается соответствующая отметка.

* Оформляется на бланке министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области