Приложение N 4. Форма выписки из списка многодетных семей, в которых одновременно родились трое и более детей

Приложение N 4
к Административному регламенту
"Предоставления социальных
выплат на улучшение жилищных
условий многодетным семьям,
в которых одновременно
родились трое и более детей"

Форма
выписки из списка многодетных семей, в которых одновременно родились трое и более детей

     _______________________________________________________________

        Наименование органа, уполномоченного на принятие решения

Выписка из списка многодетных семей, в которых одновременно родились трое

                             и более детей

от _______________________________       N ______________________________

   дата внесения сведений в список         Регистрационный номер в списке

Настоящая выписка подтверждает включение в список  многодетных  семей,  в

которых одновременно родились трое и более детей

ФИО супругов (супруга) __________________________________________________

Дети:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

Номер и дата включения в список многодетных семей, в которых одновременно

родились трое и более детей _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Выписка сформирована ____________________________________________________

                      Наименование уполномоченного органа исполнительной

                       власти субъекта Российской Федерации или органа

                         местного самоуправления, уполномоченных на

                     предоставление сведений из списка многодетных семей,

                     в которых одновременно родились трое и более детей

___________________________________                      ________________

Должность лица,                                                 ФИО

уполномоченного на принятие решения

                         /-------------------------\

                         | Сведения о сертификате  |

                         |   электронной подписи   |

                         \-------------------------/