Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной выплаты на строительство жилого помещения семьям, имеющим 10 и более несовершеннолетних детей

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Саха (Якутия)
по предоставлению государственной
услуги "Предоставление единовременной
социальной выплаты на приобретение
(строительство) жилого помещения
семьям, имеющим 10 и более
несовершеннолетних детей"

                                      В    Комиссию     по       вопросам

                                      предоставления       единовременной

                                      социальной выплаты на строительство

                                      жилого помещения семьям, имеющим 10

                                      и  более  несовершеннолетних детей,

                                      от гр. ___________________________,

                                               (фамилия, имя, отчество

                                                      полностью)

                                      проживающего(ей) по адресу(почтовый

                                      адрес):

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Телефон: __________________________

                                      Электронная почта _________________

                                      Паспорт  (документ,  удостоверяющий

                                      личность):

                                      ___________________________________

Заявление
о предоставлении социальной выплаты на строительство жилого помещения семьям, имеющим 10 и более несовершеннолетних детей

     Прошу выдать мне, _________________________________________________,

                                           (Ф.И.О.)

паспорт _______________, выданный _______________________________________

"___" ___________ _____ г., социальную  выплату  на  строительство жилого

помещения семьям, имеющим 10 и более несовершеннолетних детей.

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                                (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт ____________________, выданный __________________________________

"___" ____________ ____ г., проживает по адресу  _______________________;

Сведения о детях:

Ф.И.О.	Дата рождения	Паспорт (свидетельство о рождении), орган выдавший документ, дата выдачи	Адрес по месту жительства
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

1) ______________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________;

3) ______________________________________________________________;

4) ______________________________________________________________;

5) ______________________________________________________________.

Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в заявлении и приложенных документах, точны и исчерпывающи.

С Правилами предоставления единовременной социальной выплаты на строительство жилого помещения семьям, имеющим 10 и более несовершеннолетних детей, ознакомлен(ы) и обязуюсь (емся) их выполнять.

Согласен(ны) на исключение меня и супруга (супруги) из очереди нуждающихся в жилых помещениях в случае строительства жилого помещения за счет социальной выплаты.

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя и отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                 (наименование и адрес органа исполнительной власти)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О  персональных  данных"

на автоматизированную, а также без  использования  средств  автоматизации

обработку моих персональных данных и персональных данных моих детей:

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

в   целях   получения  социальной  выплаты  в  соответствии  с  Правилами

предоставления единовременной социальной выплаты на строительство  жилого

помещения семьям, имеющим 10 и более несовершеннолетних детей,  а  именно

на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи  3  Федерального

закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в ___

_________________________________________________________________________

               (наименование органа исполнительной власти)

для получения единовременной социальной  выплаты на строительство  жилого

помещения.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Настоящее согласие может быть отозвано мною в письменной форме в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных".

_______________                          ________________________________

    (дата)                                      (подпись заявителя)

_______________                          ________________________________

    (дата)                                  (подпись супруга (супруги))

"___" __________ 20___ г.

        (дата)

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                        Расписка - уведомление

Заявление и документы гражданки (на) ____________________________________

__________________________ зарегистрированы.

                     Принял

_______________________ _____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)