Приложение N 3. Экстренное извещение в органы системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних

Приложение N 3
к приказу МЗ РС (Я)
N 01-07/1934 от 27.12.2021 г.

ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ N ___________
в органы системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних
(наименование организации, отправившей лист) _______________________________

Ф.И.О. ребенка (детей): дата рождения (либо возраст):

Занятость несовершеннолетнего:

Ф.И.О. родителей (иных законных представителей):

Адрес фактического проживания:

Контактный телефон родителей:

В семье выявлены следующие признаки социального неблагополучия (нужное отметить):

1. Родители не исполняют свои обязанности по жизнеобеспечению детей:
1) отсутствие у детей необходимой одежды по сезону, игрушек, учебных принадлежностей
2) отсутствие регулярного питания в соответствии с возрастом
3) отсутствие условий, в том числе санитарно-гигиенических, для воспитания детей
4) неудовлетворительный уход за ребенком либо осуществление ухода посторонними людьми
5) отказ от лечения детей
6) оставление ребенка по месту проживания (пребывания) или на улице в возрасте или состоянии, при котором он не может самостоятельно ориентироваться
7) нахождение ребенка в обстановке, представляющей угрозу его жизни и здоровью (согласно ст. 77 Семейного кодекса Российской Федерации)
8) Иное расписать
2. Наличие факторов, отрицательно влияющих на воспитание детей со стороны родителей:
1) злоупотребление алкогольной и спиртосодержащей продукцией
2) употребление наркотических средств
3) попрошайничество, проституция и другие
4) психическое заболевание родителя в стадии обострения
3. Вовлечение детей в совершение преступлений и антиобщественных действий:
1) попрошайничество
2) проституция
3) употребление алкогольной и спиртосодержащей продукции
4) употребление наркотических средств
5) употребление одурманивающих веществ
4. Жестокое обращение с детьми со стороны родителей (причинение вреда физическому и психическому здоровью детей, их нравственному развитию)
5. Отсутствие контроля за воспитанием и обучением детей, приводящее к нарушению прав ребенка на образование и воспитание или к совершению ребенком противоправных деяний
6. Иные признаки, свидетельствующие о создании действиями или бездействием родителей (законных представителей) условий, представляющих угрозу жизни или здоровью детей (указать)

<*> - Извещение направляется в территориальные органы системы профилактики безнадзорности и правонарушений в течение одного 24 часов с момента поступления, обращения, обнаружения несовершеннолетнего и/или его семьи.

Разместить на рабочем месте ответственного лица в медицинской организации

Схема извещения территориальных органов системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних согласно Порядку работы медицинских организаций по профилактике безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних при исполнении медицинскими работниками своих функциональных обязанностей

Информация передается посредством электронной передачи (при отсутствии факсом) ответственным лицам в:

Прокуратура - территориальный орган прокуратуры (указать эл. адрес, факс),

КДНиЗП - территориальный орган комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав по месту жительства (пребывания) ребенка и (или) семьи (указать эл. адрес, факс),

МВД - территориальный орган МВД России (указать эл. адрес, факс),

ООиП - территориальный орган опеки и попечительства (указать эл. адрес, факс),

МЗ РС (Я) - Министерство здравоохранения РС (Я) (главному педиатру МЗ РС (Я)),

Упр. Обр. - Управление образованием города/района (указать эл. адрес, факс),

ТО Молод. - территориальный орган по делам молодежи (указать эл. адрес, факс), Врач-нарколог (диспансер) - врачу наркологу осуществляющему работу в данной организации (ЦРБ) или при его отсутствии врачу-наркологу наркологического диспансера - для г. Якутска (указать эл. адрес, факс).

МО, по м/жит - ответственному лицу медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь по месту жительства несовершеннолетнего (указать эл. адрес, факс)

ВНИМАНИЕ! Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну (факт обращения, диагноз, состояние здоровья, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении).