Приложение N 5. Экстренное извещение о несовершеннолетнем с признаками причинения вреда здоровью в результате совершения противоправных действий

Приложение N 5
к приказу МЗ РС (Я)
N 01-07/1934 от 27.12.2021 г.

ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ N<*>
о несовершеннолетнем с признаками причинения вреда здоровью в результате совершения противоправных действий

В территориальный орган МВД России на районном уровне и МЗ РС (Я)
от ______________________________________________________
(наименование организации, отправившей лист)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2. Фамилия, имя, отчество:

3. Дата рождения: _______________________________________________________

4. Адрес регистрации/места жительства: __________________________________

5. ФИО законного представителя (отец, мать, опекун): ____________________

6. Контактные данные законного представителя: ___________________________

7. Дата и время поступления (обращения): ________________________________

8. Характер имеющегося состояния, возможные  его причины, степень тяжести

состояния

Подпись:

Руководитель медицинской организации ________________________ ___________

(заместитель руководителя)                  (Ф.И.О.)            Подпись

Место круглой печати

<*> - Извещение  направляется в   территориальные органы   внутренних дел

РС (Я) в течение одного рабочего дня, в выходные дни в течение 24 часов с

момента поступления (обращения) пациента.

Место отрыва

ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ N<**>
о несовершеннолетнем с признаками причинения вреда здоровью в результате совершения противоправных действий

В территориальные органы прокуратуры, СО СУ СК России по РС (Я)
от ___________________________________________________
(наименование организации, отправившей лист)

1. Дата и время передачи информации  в территориальный   орган внутренних

дел Республики Саха (Якутия)

2. Ф.И.О, должность сотрудника   территориального органа   внутренних дел

Республики Саха (Якутия), принявшего информацию _________________________

Подпись:

Руководитель медицинской организации ______________________ _____________

(заместитель руководителя)                 (Ф.И.О.)            Подпись

Место круглой печати

<**> - Извещение направляется   в территориальные   органы внутренних дел

РС (Я) в течение одного рабочего дня, в выходные дни в течение 24 часов с

момента поступления (обращения) пациента.

Разместить на обороте экстренных извещений

Схема извещения органов системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних согласно Порядку информирования медицинскими организациями органов системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних о выявлении несовершеннолетних, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий.

Экстренные извещения подаются по факта