Приложение 3. Заявление о включении в 2022 году в состав участников мероприятия "Предоставление гражданам, постоянно проживающим на территории Чукотского автономного округа, единовременной социальной выплаты на переселение в экономически развитые районы Чукотского автономного округа и благоприятные для проживания регионы Российской Федерации" подпрограммы "Социальная поддержка отдельных категорий граждан" Государственной программы "Социальная поддержка населения Чукотского автономного округа"

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено. - Постановление Правительства Чукотского автономного округа от 18 апреля 2022 г. N 196

Приложение 3
к Положению о предоставлении гражданам,
постоянно проживающим на территории
Чукотского автономного округа,
единовременной социальной выплаты на
переселение в экономически развитые
районы Чукотского автономного округа
в 2022 году

(с изменениями от 18 апреля 2022 г.)

В Комиссию по рассмотрению вопросов предоставления

единовременной социальной выплаты на переселение отдельным

категориям граждан в экономически развитые районы

Чукотского автономного округа

от гражданина(ки)_____________________________,

(Ф.И.О.)

проживающего (ей) по адресу:

___________________________________________

СНИЛС ___________________________________

Сведения о документе,

Семейное положение: (в браке не состоял(а),

состою в браке, разведен (разведена),

вдовец (вдова)

(нужное подчеркнуть)

Реквизиты записи акта _______________________

___________________________________________

расторжении (заключении) брака (номер записи акта)

_________________________________________

(дата составления записи акта)

________________________________________

(наименование органа, которым произведена

государственная регистрация акта гражданского состояния)

Заявление

Прошу включить меня и членов моей семьи в 2022 году в состав участников мероприятия "Предоставление гражданам, постоянно проживающим на территории Чукотского автономного округа, единовременной социальной выплаты на переселение в экономически развитые районы Чукотского автономного округа и благоприятные для проживания регионы Российской Федерации" Подпрограммы "Социальная поддержка отдельных категорий граждан" Государственной программы "Социальная поддержка населения Чукотского автономного округа", утверждённой Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 21 октября 2013 года N 404 (далее - мероприятие Подпрограммы):

N п/п	Фамилия, имя, отчество, дата рождения	Степень родства	Серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность, орган выдавший документ	Сведения о регистрации по месту жительства, основание пользования (реквизиты договора социального найма либо свидетельства о праве собственности)

Принимаем участие в мероприятии Подпрограммы добровольно.

Единовременную выплату планирую направить на приобретение жилого помещения в

_________________________________________________

(указать населенный пункт)

В соответствии с _____________________________________________

(основание пользования жилым помещением (реквизиты договора социального найма либо свидетельства о праве собственности)

в жилом помещении проживают ___________ (указать количество граждан), не являющихся по отношению друг к другу членами одной семьи.

Данные о бывших членах семьи заявителя		Основания прекращения семейных отношений с собственником (нанимателем)
фамилия, имя, отчество	дата рождения	Реквизиты акта гражданского состояния (N)	дата выдачи	кем выдан

Я подтверждаю достоверность и полноту настоящих сведений. Даю согласие на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую службу, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, Министерство внутренних дел Российской Федерации, а также согласие на обработку персональных данных.

Я, ___________________________________________________________

(Ф.И.О.)

предупрежден (на) об ответственности, в соответствии с законодательством Российской Федерации, в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для получения единовременной социальной выплаты.

С условиями участия в мероприятии Подпрограммы, в том числе:

в части безвозмездной передачи жилого помещения, находящегося в моей собственности или в общей собственности членов моей семьи, в муниципальную собственность не позднее 60 календарных дней со дня перечисления Департаментом единовременной социальной выплаты,

с тем, что размер единовременной выплаты, указанный в сертификате, является расчетным и, в случае приобретения жилого помещения площадью меньшей, чем указана в сертификате, будет уменьшен соразмерно площади приобретаемого жилого помещения (содержание и смысл раздела 3 Положения о предоставлении гражданам, постоянно проживающим на территории Чукотского автономного округа, единовременной социальной выплаты на переселение в экономически развитые районы Чукотского автономного округа в 2022 году, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 10 января 2022 года N 1 мне разъяснены и понятны)

ознакомлен (а) и обязуюсь их выполнить.


(Ф.И.О. заявителя)		(подпись)		(дата)

Члены семьи с заявлением согласны:

1)
	(Ф.И.О. заявителя)	(подпись)	(дата)
2)
	(Ф.И.О. заявителя)	(подпись)	(дата)
3)
	(Ф.И.О. заявителя)	(подпись)	(дата)
4)
	(Ф.И.О. заявителя)	(подпись)	(дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________;