Приложение N 1. Предварительная заявка на участие во Всероссийской спартакиаде детей-инвалидов по зрению по летним видам спорта "Республика Спорт" (11-15 декабря 2021 г., Московская область, г. Раменское)

Представить в срок до 18 ноября 2021 г.

e-mail: 6241630@mail.ru

Приложение N 1

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА
на участие во Всероссийской спартакиаде детей-инвалидов по зрению по летним видам спорта "Республика Спорт"
(11-15 декабря 2021 г., Московская область, г. Раменское)

_________________________________________________________________________________________________________

                    (полное наименование субъекта РФ (край, область, регион)

N п/п	Ф.И.О. (полностью) участников и других членов команды	Дата рождения (число, месяц, год)	Группа инвалидности, N справки МСЭ, указать группы (В1, В2, В3)	Адрес постоянного места жительства и контактный телефон	В качестве кого выезжает (руководитель, тренер, сопровожд., ведущий, участник (вид спорта (дистанция)
Наименование (полное) общеобразовательного учреждения (школы), ее местонахождение (адрес)
1.
2.
Наименование (полное) общеобразовательного учреждения (школы), ее местонахождение (адрес)
1.
2.

Руководитель команды _____________________________ /_____________________________/

                              (подпись)                 (Ф.И.О. полностью)

Руководитель органа

исполнительной власти субъекта РФ

в области ФК и С   _____________________________ /_____________________________/ М.П.

                            (подпись)                      (Ф.И.О.)

Председатель РО ФСС _____________________________/_____________________________/ М.П.

                             (подпись)              (фамилия, имя, отчество)

Контактные телефоны ответственных лиц (код города, телефон, Ф.И.О. полностью)