Приложение 1. Заявка на предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку

                                                                    форма

                                ЗАЯВКА

                    на предоставлении субсидии

1. Регистрационный номер заявки (заполняется специалистом уполномоченного органа при сдаче документов)
2. Дата и время получения заявки (заполняется специалистом уполномоченного органа при сдаче документов)	"__"_________20__ г. ____ час. ____ мин.
3. Наименование социально ориентированной организации, подающей заявку (далее - СОНКО)
4. Наименование социально значимого проекта (далее - Проект)
5. Направление Проекта (формулировка заполняется в соответствии с видом деятельности, предусмотренным частью 1 статьи 31.1 Федерального закона от 12 января 1996 года N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях

     1.   Информация   о   социально    ориентированной    некоммерческой

организации, участвующей в конкурсе по отбору социально значимых проектов

социально ориентированных некоммерческих организаций, для  предоставления

субсидии

1. Полное наименование СОНКО - заявителя (согласно выписке из Единого государственного реестра юридических лиц)
2. Сокращенное наименование СОНКО (согласно выписке из Единого государственного реестра юридических лиц)
3. Организационно-правовая форма СОНКО (согласно выписке из Единого государственного реестра юридических лиц)
4. Реквизиты:	ИНН
	КПП
	ОГРН
	Дата создания (число, месяц, год)
	Дата государственной регистрации (число, месяц, год)
5. Контактная информация
Адрес места нахождения (с почтовым индексом)
Телефон (с кодом населенного пункта), мобильный телефон
Факс (с кодом населенного пункта)
Электронная почта
Адрес сайта в сети Интернет, сообщества в социальных сетях
6. Руководитель СОНКО (фамилия, ими, отчество (последнее - при наличии)
7. Должность руководителя (в соответствии с выпиской из Единого государственного реестра юридических лиц)
8. Банковские реквизиты:
Наименование кредитной организации (банка)
ИНН банка
КПП банка
Корреспондентский счет банка
БИК
Расчетный счет
ОКТМО

     2. Информация о Проекте

Наименование Проекта
Цель Проекта
Задачи Проекта
Актуальность Проекта
Срок реализации Проекта с указанием даты начала и конца периода его реализации
Описание Проекта (возможно дополнение до 5 слайдов)
Планируемые показатели (количественные и качественные) при достижении результатов Проекта - результаты предоставления субсидии (количественный показатель включает в себя количество участников Проекта, количество добровольцев (волонтеров), вовлеченных в деятельность по реализации Проекта)
Общая сумма расходов на реализацию Проекта
Запрашиваемый объем субсидии на реализацию Проекта
Доля собственных средств СОНКО на реализацию Проекта
Информационное сопровождение Проекта
Возможность продолжения реализации Проекта после использования средств субсидии

     3. Календарный план Проекта

N п/п	Мероприятие	Целевая аудитория	Количество участников	Результат

     4. Смета Проекта

Статья расходов	Финансирование Проекта (руб.)
	запрашиваемый объем субсидии	объем собственных средств СОНКО	объем привлеченных средств
Итого:

     Достоверность информации и прилагаемых документов, подтверждаю.

     Подтверждаю:

     -  что  просроченной  задолженности  по возврату в бюджет Харовского

муниципального  района  субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в

том    числе    в   соответствии  с  иными  правовыми  актами  Харовского

муниципального  района,  а  также  иной  просроченной (неурегулированной)

задолженности перед бюджетом Харовского муниципального района не имеется;

     -    в  реестре  дисквалифицированных  лиц  отсутствуют  сведения  о

дисквалифицированных  руководителе, членах коллегиального исполнительного

органа,  лице,  исполняющем  функции единоличного исполнительного органа,

или главном бухгалтере организации, являющейся юридическим лицом;

     -  организация не находится в процессе реорганизации (за исключением

реорганизации    в   форме  присоединения  к  юридическому  лицу  другого

юридического  лица), ликвидации, в отношении юридического лица не введена

процедура    банкротства,   деятельность  не  приостановлена  в  порядке,

предусмотренном законодательством Российской Федерации;

     -  организация  не  является  иностранным юридическим лицом, а также

российским  юридическим  лицом, в уставном (складочном) капитале которого

доля  участия  иностранных  юридических  лиц,  местом регистрации которых

является    государство    или   территория,  включенные  в  утвержденный

Министерством    финансов  Российской  Федерации  перечень  государств  и

территорий,  предоставляющих  льготный  налоговый режим налогообложения и

(или)  не  предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при

проведении  финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает

50 процентов.

     Опись приложенных к заявке документов (перечислить): _______________

________________________________________________________________________.

____________________________________ ______________ _____________________

(наименование должности                 (подпись)     (фамилия, инициалы)

руководителя СОНКО)

"__"_________________ 20__ г.

М.П. (при наличии)