Приложение N 3. Заявление на оказание высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (взрослое население, за исключением профилей "акушерство" и "гинекология")

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Чеченской Республики
от 11 января 2022 г. N 3

                           ПРЕДСЕДАТЕЛЮ

  комиссии Министерства здравоохранения Чеченской Республики по отбору

      пациентов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи

  с применением единой государственной информационной системы в сфере

здравоохранения (взрослое население, за исключением профилей "акушерство"

                         и "гинекология")

Я, _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

прошу Вас рассмотреть на заседании комиссии Министерства  здравоохранения

Чеченской Республики по отбору пациентов на оказание  высокотехнологичной

медицинской    помощи с применением единой государственной информационной

системы       в сфере здравоохранения (взрослое население, за исключением

профилей    "акушерство"    и "гинекология") мои медицинские документы на

наличие/отсутствие      медицинских показаний для планового направления в

медицинскую  организацию с целью оказания высокотехнологичной медицинской

помощи.

1. Дата рождения: _______________________________________________________

2. Документ удостоверяющий личность и гражданство: ______________________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

3. Адрес места жительства/места пребывания: _____________________________

_________________________________________________________________________

4. Почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений: _____

_________________________________________________________________________

5. Контактный номер телефона (при наличии): _____________________________

6. Адрес электронной почты (при наличии): _______________________________

7. Сведения о законном представителе: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя)

8. Дата рождения: _______________________________________________________

9. Документ, удостоверяющий личность и гражданство: _____________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

10. Адрес места жительства/места пребывания: ____________________________

_________________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя: ________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Контактный номер телефона (при наличии): ____________________________

ПРИМЕЧАНИЕ: пункты с 7 по 12 заполняются в том  случае,    если заявление

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Подпись: ______________                               /_________________/

                                                           (Ф.И.О.)

                                                      ___________________

                                                             (дата)