Приложение 2. Заявление об освобождения опекуна (попечителя) от исполнения им своих обязанностей

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по оказанию содействия
гражданам по устройству детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения
родителей, на воспитание в семьи

                          В орган опеки и попечительства

                          от __________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                               Заявление

об освобождения опекуна (попечителя) от исполнения им своих обязанностей

Я, ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

                (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность: ______________

_________________________________________________________________________

                     (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

 Адрес места пребывания _________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (заполняется,    если   имеется  подтвержденное  регистрацией  место

пребывания,  в  том  числе при наличии подтвержденного регистрацией места

жительства.  Указывается  полный  адрес  места  пребывания,  в случае его

                     отсутствия      ставится прочерк)

Номер телефона __________________________________________________________

                        (указывается при наличии)

Адрес электронной почты _________________________________________________

                                (указывается при наличии)

 Прошу освободить меня от исполнения обязанностей опекуна (попечителя)

 в отношении ____________________________________________________________

                      (указывается ФИО ребенка, дата рождения)

 Причина освобождения от исполнения обязанностей опекуна (попечителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я подтверждаю, что вся предоставленная мной информация является  полной и

 точной.

Я   принимаю  и  несу ответственность  в соответствии с законодательством

 Российской Федерации за предоставление ложных или неполных сведений.

Дата подачи заявления, Ф.И.О. и подпись

заявителя:

___________________    ________________    ______________________________

      (дата)              (подпись)             (расшифровка подписи)

заполняется должностным лицом управления социальной защиты населения

 Заявление гражданина принято

 "___" __________ 20__ года  и  зарегистрированы  под  N ________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                             (Ф.И.О. без сокращений)

Место получения результата:

	МФЦ
	орган власти
	электронная почта
	почтовый адрес

_______________________________

      (линия отреза)

Расписка

Заявление _______________________________________________________________

            (Ф.И.О. заявителя) принято "___" ___________ 20__ года

и зарегистрировано под N ______

______________________   ________________________________________________

     (подпись)               (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста,

                          принявшего заявление)

 телефон для справок ____________________________________________________