Приложение 3. Акт выездного обследования

Приложение 3
к Положению
о региональном государственном контроле (надзоре)
за состоянием, содержанием, сохранением, использованием,
популяризацией и государственной охраной объектов
культурного наследия регионального значения,
объектов культурного наследия местного
(муниципального) значения,
выявленных объектов культурного наследия

     Главное управление по государственной  охране  объектов  культурного

                          наследия Тверской области

                                  Акт

                        выездного обследования

     ___________________                                _________________

     (место составления)                               (дата составления)

     На основании задания Главного управления по  государственной  охране

объектов культурного  наследия  Тверской  области  от  N  было  проведено

контрольное       (надзорное)       мероприятие       в        отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование  объекта  культурного   наследия   и   его   категория

                         историко-культурного значения)

     расположенного по адресу:___________________________________________

     ___________________________________________________________________,

                (указывается адрес объекта культурного наследия)

     Лицо(-а), проводившее(-ие) контрольное (надзорное) мероприятие:

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

               (Ф.И.О., должность должностного лица (должностных лиц)

     При проведении контрольного  (надзорного)  мероприятия  в  отношении

объекта культурного наследия установлено следующее:

   1. Общее состояние объекта культурного наследия:______________________

     ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Состояние внешних архитектурно-конструктивных  элементов  объекта

культурного наследия:____________________________________________________

     ___________________________________________________________________.

     3. Состояние внутренних архитектурно-конструктивных  и  декоративных

элементов объекта культурного наследия:__________________________________

     ___________________________________________________________________.

     4.              Живопись              (монументальная              и

станковая):______________________________________________________________

     ___________________________________________________________________.

     5.   Сад,   парк,   двор,   ворота   и   ограда     (иные элементы):

_________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________.

     По  результатам  проведения  выездного   обследования   установлено:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (указываются   выводы   по    результатам       проведения выездного

обследования, в том числе о выявлении нарушений  обязательных  требований

(с указанием обязательного требования, нормативного правового акта и  его

структурной  единицы,   которым   установлено   нарушенное   обязательное

требование)

     К настоящему акту прилагаются: _____________________________________

     ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (указываются документы, иные материалы, являющиеся доказательствами

                          нарушения обязательных требований)

     Подпись(-и) лица (лиц), проводившего(-их) осмотр:

     ______________________________ _______________________

       (подпись должностного лица)      (расшифровка подписи)