Приложение. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение
к Порядку
предоставления
ежемесячной денежной выплаты
отдельным категориям граждан

     __________________________________________________________________

            (наименование государственного казенного учреждения

         Тверской области  - центра социальной поддержки населения)

                               Заявление

               о назначении ежемесячной денежной выплаты

     От ________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     1.        Адрес         места         жительства,         контактный

телефон:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

     наименование  документа   __________ серия _______ номер ___________

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     номер СНИЛС (при наличии)___________________________________________

     3. Сведения о представителе заявителя  (в  случае  подачи  заявления

представителем        заявителя):________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

     наименование  документа ___________ серия  _______ номер ___________

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

     ____________________________________________________________________

                     (наименование документа, дата выдачи)

     6. Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату в соответствии:

     1) со статьей 1 закона Тверской области  от  29.12.2004   N 80-ЗО "О

мерах социальной поддержки реабилитированных лиц и лиц,  пострадавших  от

политических репрессий";

     2) со статьей 1 закона Тверской области  от  29.12.2004   N 84-ЗО "О

мерах социальной поддержки ветеранов труда, лиц, проработавших в  тылу  в

период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года  не  менее  шести  месяцев,

исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР,  либо

награжденных орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в  период

Великой Отечественной войны, и дополнительных мерах социальной  поддержки

инвалидов Великой Отечественной войны и участников Великой  Отечественной

войны" (далее - закон Тверской области от 29.12.2004 N 84-ЗО);

     3) со статьей 2 закона Тверской области от 29.12.2004 N 84-ЗО;

     4) со статьей 3 закона Тверской области от 29.12.2004 N 84-ЗО;

     5) со статьей 2 закона Тверской области от  11.12.2007  N 154-ЗО  "О

ветеранах труда Тверской области";

     6) со статьей 5 закона Тверской области  от  29.04.2019   N 19-ЗО "О

детях войны в Тверской области".

                                       (нужное подчеркнуть)

     7. Прошу производить выплату ежемесячной денежной выплаты

     ____________________________________________________________________

     (способ получения ежемесячной денежной  выплаты:  через  организацию

   почтовой связи или кредитную организацию с указанием реквизитов счета)

     8.  Подтверждаю  достоверность  представленных   мною     сведений и

документов, прилагаемых к  настоящему  заявлению.  Обязуюсь   сообщать об

обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления ежемесячной денежной

выплаты (выезд за пределы  Тверской  области  в  связи  со   сменой места

жительства,  назначение  ежемесячной  денежной  выплаты  по   основаниям,

предусмотренным другими правовыми актами), не позднее чем в месячный срок

со дня наступления указанных обстоятельств.

     "___" ______________ 20__ г. _______________________________________

                                              (подпись заявителя

                                            (представителя заявителя)