Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство"

Наименование органа местного самоуправления:
_____________________________________________
_____________________________________________

Сведения о заявителе:
_____________________________________________
(Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица,
зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя),
полное наименование организации и организационно-правовой
формы юридического лица) в лице: (для юридических лиц)
_____________________________________________
(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:
_____________________________________________
(вид документа, серия, номер) (кем, когда выдан) - для физических лиц
_____________________________________________
Сведения о государственной регистрации юридического лица
(индивидуального предпринимателя):
ОГРН (ОГРНИП) _____________________________
ИНН__________________________________________
Контактная информация:
тел. _________________________________________
эл. почта _____________________________________
адрес места нахождения (регистрации):
__________________________________________________
___________________________________________

Заявление
о внесении изменений в разрешение на строительство

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации:

1. Прошу внести изменения в разрешение на строительство:

наименование объекта ________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком проектной документацией)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

адрес объекта _______________________________________________________

____________________________________________________________________

кадастровый номер реконструируемого объекта __________________________

на земельном(ых) участке(ах) с кадастровым номером: ___________________

____________________________________________________________________

(указываются кадастровые номера всех земельных участков, условные номера (при наличии))

2. Документы, необходимые для предоставления услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

1) документ, обосновывающий отклонение параметров объекта капитального строительства от проектной документации, необходимость которого выявилась в процессе строительства, реконструкции такого объекта;

2) документы по перечню подпунктов 2) - 6) подпункта 2.6.1. административного регламента, а также, по желанию заявителя, документы по перечню подпункта 2.7.1. административного регламента. (Документы, указанные в подпунктах 1), 4), 5) подпункта 2.7.1. административного регламента, прилагаются заявителем самостоятельно в случае, если указанные документы (их копии или сведения, содержащиеся в них) отсутствуют в Едином государственном реестре недвижимости или едином государственном реестре заключений).

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в органе местного самоуправления (МФЦ при наличии соглашения).

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

(отметьте только один вариант)

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

5. В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ ______________________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - ______________________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения - _________________________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

6. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС

(отметьте только один вариант)

ДА НЕТ

"___" _______________ 20___ год
ЗАЯВИТЕЛЬ:
______________________________ (наименование должности руководителя для юридического лица)	__________________ (личная подпись)	__________________________ (фамилия и инициалы)

для юридического лица

"____" ___________ 20___ г.

М.П. (при наличии)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты "__" ____________ 20__ г.
Наименование должностного лица, принявшего документы	__________________ (подпись)	_______________________ (инициалы, фамилия)