Приложение. Представление к награждению знаком отличия

Приложение
к Положению о знаке отличия
Федерального агентства по делам
национальностей "За вклад
в укрепление единства российской
нации", утвержденному приказом
Федерального агентства по делам
национальностей
от 03.12.2021 г. N 158

(Форма)

                                ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

                                          _______________________________

                                           (субъект Российской Федерации)

                                                     Знак отличия

                                          Федерального агентства по делам

                                                   национальностей

                                          "За вклад в укрепление единства

                                                   российской нации"

1. Фамилия_______________________________________________________________

Имя_________________________ Отчество (при наличии)______________________

2. Место работы, занимаемая должность____________________________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование организации (органа)

3. Пол______________________ 4. Дата рождения____________________________

                                                (число, месяц, год)

5. Место рождения________________________________________________________

  (республика, край, область, округ, город, район, населенный пункт)

6. Образование___________________________________________________________

                (уровень полученного образования, полное наименование

                   образовательной организации, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание_________________________________________

8. Какими государственными, ведомственными наградами награжден(а) даты

награждений______________________________________________________________

9. Стаж работы: общий_____________________, в сфере______________________

10. Стаж работы в данной организации (органе)____________________________

11. Трудовая деятельность (включая военную службу)_______________________

Руководитель кадрового подразделения

_________________________________     ___________________________________

      М.П. (при наличии)                    (фамилия, инициалы)

"___"_____________ 20___ г.           ___________________________________

                                                (подпись)

12. Характеристика с указанием заслуг  представляемого  к  знаку  отличия

Федерального агентства по делам национальностей "За  вклад  в  укрепление

российской нации":

Кандидатура _______________________________________________ рекомендована

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

              (наименование коллегиального организации (органа)

_________________________________________________________________________

                        (дата обсуждения, N протокола)

  Руководитель организации (органа)               Секретарь

                                      коллегиального органа организации

                                          (указывается наименование

                                          коллегиального органа) (не

                                       заполняется при представлении к

                                         награждению лиц, замещающих

                                          государственные должности

                                      Российской Федерации, федеральных

                                           государственных служащих

                                       Федерального агентства по делам

                                               национальностей)

_________________________________     ___________________________________

           (подпись)                                 (подпись)

_________________________________     ___________________________________

      (фамилия, инициалы)                     (фамилия, инициалы)

М.П. (при наличии)

"___"_____________ 20___ г.

                                 Согласовано:

             (не заполняется при представлении к награждению лиц,

          замещающих государственные должности Российской Федерации,

               федеральных государственных гражданских служащих

               Федерального агентства по делам национальностей,

              работников подведомственных Федеральному агентству

                    по делам национальностей организаций)

                  Руководитель органа исполнительной власти

                субъекта Российской Федерации, осуществляющего

                  управление в соответствующей сфере ведения

_________________________________________________________________________

                             (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                                  (подпись)

М.П.

"___"_____________ 20___ г.