Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
Заводоуковского
городского округа
от 11.01.2022 N 0005

                              Предложение

                 об установлении публичного сервитута

Сведения о заинтересованном лице
1.	Фамилия (полностью)
	Имя (полностью)
	Отчество (полностью, при наличии)
2.	Вид документа, удостоверяющего личность					Серия			Номер	Дата выдачи
	Кем выдан
3.	Место жительства
4.	Дата и место рождения <1>
5.	Почтовый адрес
6.	Телефон для связи
7.	Адрес электронной почты
8.	Дата государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя <2>
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя <2>
Иные сведения
Прошу установить публичный сервитут
10.	Кадастровый номер земельного участка, в отношении которого предлагается установить публичный сервитут
11.	Учетный номер части земельного участка, в отношении которой предлагается установить публичный сервитут <3>
12.	Адрес (местоположение) <4>
13.	Площадь
14.	Срок действия публичного сервитута <5>
15.	Цель установления публичного сервитута
16.	Обоснование необходимости установления публичного сервитута
17.	Способ предоставления результатов рассмотрения предложения:
		в виде бумажного документа, который заинтересованное лицо получает непосредственно при личном обращении в МФЦ
		в виде бумажного документа, который направляется заинтересованному лицу посредством почтового отправления по адресу:
		в виде электронного документа, который направляется заинтересованному лицу посредством электронной почты <6>:
18.	Примечание <1>
19.	Подпись							Дата
	__________________/ (Подпись)			________________________ (Инициалы, фамилия)			"__" _______ ______ г.
-------------------------------- <1>, Заполняется по желанию заинтересованного лица. <2> Заполняется в случае, если заинтересованным лицом является индивидуальный предприниматель (заполняется по желанию заинтересованного лица). <3> Указывается в случае, если публичный сервитут предлагается установить в отношении части земельного участка. <4> Указывается населенный пункт, улица, номер дома или местоположение, ориентир расположения земельного участка, на который устанавливается публичный сервитут. <5> Указывается дата начала и окончания действия публичного сервитута либо указание на бессрочный характер публичного сервитута. <6> Результат рассмотрения предложения предоставляется в случае представления предложения в форме электронного документа. Заполняется при подписании предложения представителем заинтересованного лица

Представитель
	(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)
по доверенности
	(номер и дата выдачи доверенности)