Приложение N 2. Форма мониторинга профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 30.12.2021 N 3088-п

                                 Форма

  мониторинга профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних

Управленческий округ (г. Екатеринбург) __________________

Дата отчета _________________

N	Наименование медицинской организации	Численность детей от 1 до 17 лет включительно, согласно помесячному распределению в отчетном месяце	Численность детей до 1 года, согласно помесячному распределению в отчетном месяце	Численность детей, фактически прошедших диспансеризацию в отчетном месяце		Плановые объемы нарастающим итогом детей от 1 до 17 лет	Плановые объемы нарастающим итогом детей до 1 года, рожденных в 2021 году	Численность детей, фактически прошедших диспансеризацию (нарастающим итогом)		Количество завершенных случаев профилактически х медицинских осмотров несовершеннолетних, переданных на оплату всех (нарастающим итогом)	Количество завершенных случаев профилактических медицинских осмотров, заведенных в электронную базу данных детей от 1 года до 17 лет (нарастающим итогом)
				от 1 до 17 лет	до года
								от 1 до 17 лет	до года
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	и	12
1.
Всего по округу (г. Екатеринбург)

1.      Указать       причины  расхождений  между  плановыми  объемами  и

фактически выполненными (при наличии таковых)

2.      Указать     причины  расхождений  между  количеством  завершенных

случаев и переданных на оплату (если таковое будет иметь место)

Руководитель межмуниципального

медицинского центра / Главный врач/

Руководитель Управления здравоохранения

Администрации г. Екатеринбурга   _________________________  _____________

                                   (должность) (подпись)      (Ф.И.О.)

Должностное лицо, ответственное

за составление отчетной формы    _________________________  _____________

                                   (должность) (подпись)      (Ф.И.О.)

      ____________________________  "___" _______________ 20__ год

М.П.  (номер контактного телефона)  (дата составления документа)