Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Республики Саха (Якутия)
от 11 января 2022 г. N 4

Форма

ЗАЯВКА
на участие в отборе социально ориентированных некоммерческих организаций на предоставление субсидии из государственного бюджета Республики Саха (Якутия)

1.1. Сведения о заявке

Регистрационный номер проектной заявки, дата регистрации
Наименование проекта
Направление отбора
Название организации (полностью, в соответствии с уставом)
Ф.И.О., должность руководителя организации
Юридический адрес организации
Почтовый адрес организации
Контакты руководителя организации (телефон, факс, e-mail)
ИНН/КПП организации
ОГРН организации, дата регистрации организации
Сайт организации в сети Интернет (при наличии)
Численность работников организации
Численность добровольцев организации
Численность учредителей организации (участников, членов)
Ф.И.О., должность руководителя проекта
Контакты руководителя проекта (телефон, факс, e-mail)
Сроки реализации проекта (в формате с ДД.ММ.ГГ - до ДД.ММ.ГГ)
Краткое описание проекта
География проекта (наименования муниципальных образований Республики Саха (Якутия), на территории которых будет реализовываться проект)
Запрашиваемый размер субсидии
Сумма софинансирования проекта за счет вклада из других источников

1.2. Проект _____________________________________
наименование проекта

1.2.1. Информация об организации (дата создания организации; основные направления деятельности организации; реализованные проекты: портфолио организации с приложением грамот, благодарственных писем, сертификатов и т.д.; кадровые ресурсы организации).

1.2.2. Общая характеристика ситуации на начало реализации проекта (описание проблемы, на решение которой направлен проект с приведением количественных и качественных показателей).

1.2.3. Целевая группа проекта (описание количественного и качественного состава).

1.2.4. Цель и задачи проекта.

1.2.5. Описание основных этапов, мероприятий проектов, сроки их реализации.

N п/п	Этапы реализации проекта	Результат этапа	Срок реализации этапа	Исполнитель этапа (член проектной команды/партнер/подрядчик и т.д.)	Финансовое обеспечение этапа		Прочие материальные ресурсы
					средства субсидии	вклад из других источников
1	Подготовительный этап
1.1
1.2
1.3
2	Основной этап
2.1
2.2
2.3
3	Заключительный этап
3.1
3.2
3.3

1.2.6. Смета на реализацию проекта: предполагаемые поступления (запрашиваемая сумма, вклады из других источников) и планируемые расходы. Обоснование сметы.

1.2.6.1. Смета на реализацию проекта

N п/п	Наименование расходов	Количество единиц (с указанием названия единицы - например, чел., мес., шт. и т.п.)	Стоимость единицы (рублей)	Общая стоимость проекта (рублей)	Софинансирование (рублей) (указать источники)	Запрашиваемая сумма (рублей)
1	2	3	4	5	6	7
1	Заработная плата штатных сотрудников (физические лица, работающие по трудовому договору): в том числе НДФЛ: страховые взносы на заработную плату (___%):
1.1	Руководитель
1.2	Бухгалтер
1.3	...
2	Расходы на проведение мероприятий, реализуемых по проекту (расшифровать):
2.1	...

Полная стоимость проекта: _____________________________________

Вклад из других источников: _____________________________________

Запрашиваемая сумма: _____________________________________

1.2.6.2. Обоснование сметы (обоснование необходимости расходов по статьям бюджета, использования оборудования, командировок, типографских расходов, путей получения средств из других источников, в том числе уже имеющихся средств организации, включая денежные средства, иное имущество, а также безвозмездно полученные СО НКО работы и услуги, труд добровольцев).

1.2.7. Ожидаемые показатели реализации проекта:

1.2.7.1. По направлению N 1:

N	Ожидаемые показатели, наименование	Значения показателей согласно размеру предоставляемой субсидии
		до 300 000 рублей	свыше 300 000 рублей
1	Количество участников мероприятий, направленных на укрепление общероссийского гражданского единства, межконфессионального мира и согласия в рамках проекта	Не менее 100 человек	Свыше 200 человек
2	Численность участников мероприятий, направленных на этнокультурное развитие народов России и поддержку языкового многообразия в рамках проекта	Не менее 50 человек	Свыше 100 человек
3	Количество мероприятий, проведенных некоммерческой организацией в рамках проекта	Не менее 1 мероприятия	Не менее 2 мероприятий
4	Количество муниципальных образований, на территории которых реализовано(ы) мероприятие(я) проекта	Не менее 1 муниципального образования	Не менее 2 муниципальных образований
5	Количество опубликованных материалов в печатных (газеты, журналы, брошюры, книги, справочники) и электронных средствах массовой информации (телевидение, радио, интернет) о проведенных мероприятиях в рамках реализации проекта	Не менее 1 опубликованного материала	Не менее 2 опубликованных материалов

1.2.7.2. по направлению N 2:

N	Ожидаемые показатели, наименование	Значения показателей согласно размеру предоставляемой субсидии
		до 300 000 рублей	свыше 300 000 рублей
1	Количество участников мероприятий по возрождению традиций и обычаев казачьих обществ в рамках проекта	Не менее 75 человек	Свыше 150 человек
2	Количество мероприятий, проведенных казачьим обществом в рамках проекта	Не менее 1 мероприятия	Не менее 2 мероприятий
3	Количество муниципальных образований, на территории которых реализовано(ы) мероприятие(я) проекта	Не менее 1 муниципального образования	Не менее 2 муниципальных образований
4	Количество опубликованных материалов в печатных (газеты, журналы, брошюры, книги, справочники) и электронных средствах массовой информации (телевидение, радио, интернет) о проведенных мероприятиях в рамках реализации проекта	Не менее 1 опубликованного материала	Не менее 2 опубликованных материалов

1.2.8. Дальнейшее развитие проекта (описание деятельности, организованной в рамках проекта после завершения сроков его реализации).

1.2.9. Денежные средства просим перечислить согласно следующим банковским реквизитам:

Наименование получателя
Юридический адрес получателя
Фактический адрес получателя
ИНН
КПП
ОГРН
ОКПО
ОКВЭД
р/счет
к/счет
БИК
Наименование банка

1.3. Ответственность

     1.3.1. Настоящим подтверждаем, что _________________________________

                                            (наименование организации)

имеет   государственную   регистрацию в   качестве   юридического  лица в

регистрирующем органе;

в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере получателя субсидии;

не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица) ликвидации, в отношении их не введена процедура банкротства (для юридических лиц);

не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которых доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенная в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

не получал средства из государственного бюджета Республики Саха (Якутия) в соответствии с нормативными правовыми актами Республики Саха (Якутия) на аналогичные цели;

не имеется просроченной задолженности по возврату в государственный бюджет Республики Саха (Якутия) субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, срок исполнения по которым наступил в соответствии с законодательством Российской Федерации;

не имеет задолженности по заработной плате перед работниками; гарантирует оплату труда работникам в соответствии с трудовым законодательством, создание условий труда, соответствующих санитарным нормам и технике безопасности;

дает согласие на публикацию на едином портале, официальном сайте или на ином сайте, на котором обеспечивается проведение отбора информации об участнике отбора, о подаваемой участником отбора заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором;

дает согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

1.3.2. Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, а также отсутствие фактов передачи организацией пожертвований политической партии или ее региональному отделению в течение последних трех лет подтверждаю.

1.3.3. Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в предоставлении субсидии из государственного бюджета Республики Саха (Якутия) социально ориентированным некоммерческим организациям Республики Саха (Якутия) по результатам отбора, подтверждаю.

С условиями отбора и предоставления субсидии из государственного бюджета Республики Саха (Якутия) ознакомлен и согласен.

_____________________________________ __________ ________________________

(наименование должности руководителя   (подпись)    (фамилия, инициалы)

     некоммерческой организации)

МП.

"___" ____________ 20___ г.