Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Республики Саха (Якутия)
от 11 января 2022 г. N 4

Форма

ЗАЯВКА
на участие в отборе социально ориентированных некоммерческих организаций на предоставление субсидии из государственного бюджета Республики Саха (Якутия)

1.1. Сведения о заявке

Регистрационный номер проектной заявки, дата регистрации
Наименование проекта
Направление отбора
Название организации (полностью, в соответствии с уставом)
Ф.И.О., должность руководителя организации
Юридический адрес организации
Почтовый адрес организации
Контакты руководителя организации (телефон, факс, e-mail)
ИНН/КПП организации
ОГРН организации, дата регистрации организации
Сайт организации в сети Интернет (при наличии)
Численность работников организации
Численность добровольцев организации
Численность учредителей организации (участников, членов)
Ф.И.О., должность руководителя проекта
Контакты руководителя проекта (телефон, факс, e-mail)
Сроки реализации проекта (в формате с
ДД.ММ.ГГ - до ДД.ММ.ГГ)
Краткое описание проекта
География проекта (наименования муниципальных образований Республики Саха (Якутия), на территории которых будет реализовываться проект)
Запрашиваемый размер субсидии
Сумма софинансирования проекта за счет вклада из других источников

1.2. Проект _____________________________________
наименование проекта

1.2.1. Информация об организации-заявителе (дата создания организации; основные направления деятельности организации; реализованные проекты: портфолио организации с приложением грамот, благодарственных писем, сертификатов и т.д.; кадровые ресурсы организации).

1.2.2. Общая характеристика ситуации на начало реализации проекта (описание проблемы, на решение которой направлен проект с приведением количественных и качественных показателей).

1.2.3. Целевая группа проекта (описание количественного и качественного состава).

1.2.4. Цель и задачи проекта.

1.2.5. Описание основных этапов, мероприятий проектов, сроки их реализации.

N п/п	Этапы реализации проекта	Результат этапа	Срок реализации этапа	Исполнитель этапа (член проектной команды/партнер/подрядчик и т.д.)	Финансовое обеспечение этапа		Прочие материальные ресурсы
					средства субсидии	вклад из других источников
1	Подготовительный этап
1.1
1.2
1.3
2	Основной этап
2.1
2.2
2.3
3	Заключительный этап
3.1
3.2
3.3

1.2.6. Смета на реализацию проекта: предполагаемые поступления (запрашиваемая сумма, вклады из других источников) и планируемые расходы. Обоснование сметы.

1.2.6.1. Смета на реализацию проекта.

N п/п	Наименование расходов	Количество единиц (с указанием названия единицы - например, чел., мес., шт. и т.п.)	Стоимость единицы (руб.)	Общая стоимость проекта (руб.)	Софинансирование (руб.) (указать источники)	Запрашиваемая сумма (руб.)
1	2	3	4	5	6	7
1	Заработная плата штатных сотрудников (физические лица, работающие по трудовому договору): - в том числе НДФЛ: страховые взносы на заработную плату (____%):
1.1	Руководитель
1.2	Бухгалтер
1.3	...
2	Расходы на проведение мероприятий, реализуемых по проекту (расшифровать):
2.1	...

Полная стоимость проекта: _______________________________

Вклад из других источников: _______________________________

Запрашиваемая сумма: _______________________________

1.2.6.2. Обоснование сметы (обоснование необходимости расходов по статьям бюджета, использования оборудования, командировок, типографских расходов, путей получения средств из других источников, в том числе уже имеющихся средств организации, включая денежные средства, иное имущество, а также безвозмездно полученные СО НКО работы и услуги, труд добровольцев).

1.2.7. Ожидаемые показатели реализации проекта:

N	Ожидаемые показатели, наименование	Значения показателей согласно размеру предоставляемой субсидии
		до 300 000 рублей	свыше 300 000 рублей
1.1	В случае если мероприятие направлено на этнокультурное развитие коренных малочисленных народов Севера, количество участников в рамках проекта	Не менее 100 человек	Свыше 200 человек
1.2.	В случае если мероприятие направлено на этнокультурное развитие коренных малочисленных народов Севера, количество опубликованных материалов в печатных (газеты, журналы, брошюры, книги, справочники) и электронных средствах массовой информации (телевидение, радио, интернет) о проведённых мероприятиях в рамках реализации проекта	Не менее 1 опубликованного материала	Не менее 2 опубликованных материалов
2.1.	В случае если мероприятие направлено на сохранение традиционного образа жизни коренных малочисленных народов Севера, количество участников в рамках проекта	Не менее 10 человек	Свыше 20 человек
2.2	В случае если мероприятие направлено на сохранение традиционного образа жизни коренных малочисленных народов Севера, количество мероприятий, направленных на сохранение традиционного образа жизни, проведенных некоммерческой организацией в рамках проекта	Не менее 1 мероприятия	Не менее 2 мероприятий

1.2.8. Дальнейшее развитие проекта (описание деятельности, организованной в рамках проекта после завершения сроков его реализации).

     1.2.9. <*> Ознакомившись с условиями предоставления субсидии, ______

_________________________________________________________________________

   (наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

просит возместить   затраты по   расходам,  связанным с   арендой и (или)

оплатой  коммунальных   услуг   (нужное подчеркнуть)   нежилых помещений,

зданий,   сооружений,   находящихся в пользовании   на   долгосрочной или

краткосрочной основе, в _____ году согласно расчету:

<*> - заполняется организацией при предоставлении заявки по направлению N 2 отбора

N п/п	Наименование расходов	Адрес месторасположения объекта, форма собственности государственная/муниципальная:	Перечень подтверждающих документов		Сумма
			подтверждающие право пользования	подтверждающие произведенные расходы	общая сумма расходов	запрашиваемый объем субсидии
1	Аренда нежилых помещений, зданий, сооружений, находящихся в пользовании на долгосрочной основе
2	Аренда нежилых помещений, зданий, сооружений, находящихся в пользовании на краткосрочной основе
3	Оплата коммунальных услуг нежилых помещений, зданий, сооружений, находящихся в пользовании
	Итого

__________________________________________ рублей _______________ копеек.

  (сумма запрашиваемой субсидии прописью)

1.2.10. Денежные средства просим перечислить согласно следующим банковским реквизитам:

Наименование получателя
Юридический адрес получателя
Фактический адрес получателя
ИНН
КПП
ОГРН
ОКПО
ОКВЭД
р/счет
к/счет
БИК
Наименование банка

1.3