Приложение N 5. Акт проведения контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом при осуществлении регионального государственного жилищного контроля (надзора) на территории Ульяновской области

Приложение N 5
к приказу Агентства государственного
строительного и жилищного надзора
Ульяновской области
от 11 января 2022 г. N 1-п

      АГЕНТСТВО ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРОИТЕЛЬНОГО И ЖИЛИЩНОГО НАДЗОРА

                          УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                                  АКТ

   проведения контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия

 с контролируемым лицом при осуществлении регионального государственного

     жилищного контроля (надзора) на территории Ульяновской области

                          N _________________

________________________                  _______________________________

   (место составления)                       (дата и время составления)

     Фамилия,   имя,  отчество  (при  наличии),  наименование  должности,

должностного    лица    или    должностных  лиц  Агентства  регионального

государственного  строительного  и жилищного надзора Ульяновской области,

уполномоченных  на  проведение  контрольного (надзорного) мероприятия без

взаимодействия, с контролируемым лицом:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На    основании  задания  на  проведение  контрольного  (надзорного)

мероприятия  без  взаимодействия с контролируемым лицом при осуществлении

регионального    государственного    жилищного    контроля  (надзора)  на

территории  Ульяновской  области  от "__" ____________ 20__ г. N ________

проведено   контрольное  (надзорное)  мероприятие  без  взаимодействия  с

контролируемым лицом в отношении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличия)

                  индивидуального предпринимателя)

     Вид  контрольного  (надзорного)  мероприятия  без  взаимодействия  с

контролируемым лицом:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействуя

с контролируемым лицом: наблюдение за соблюдением обязательных требований

                           или выездное обследование)

     Даты   начала и окончания проведения     с "__" ____________ 20__ г.

контрольного (надзорного) мероприятия без

взаимодействия с контролируемым лицом или

периоды времени проведения мероприятия по

контролю без взаимодействия

     В    ходе   проведения  контрольного  (надзорного)  мероприятия  без

взаимодействия с контролируемым лицом выполнены действия по

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  результате  проведения  контрольного (надзорного) мероприятия без

взаимодействия  с  контролируемым  лицом  установлено,  что  обязательные

требования к

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

установленные

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты нормативных правовых актов, с указанием их структурных единиц,

              которыми установлены обязательные требования)

                         соблюдены/не соблюдены.

                           (подчеркнуть нужное)

     К    акту   проведения  контрольного  (надзорного)  мероприятия  без

взаимодействия   с  контролируемым  лицом  о  проведении  мероприятия  по

контролю прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________     ____________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)           (подпись)

   должностного лица, проводившего контрольное

    (надзорное) мероприятие без взаимодействия

             с контролируемым лицом)