Приложение N 1. Заявление о предоставлении поддержки в виде выплаты денежных средств на осуществление капитального ремонта поврежденных жилых помещений, находящихся в собственности этих граждан, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 1

УТВЕРЖДЕНА
приказом департамента
социальной защиты населения
правительства Еврейской
автономной области
от 11.01.2022 N 30/22

В областное государственное

бюджетное учреждение

"Многофункциональный центр

предоставления государственных

и муниципальных услуг

в Еврейской автономной области"

Заявление
о предоставлении поддержки в виде выплаты денежных средств на осуществление капитального ремонта поврежденных жилых помещений, находящихся в собственности этих граждан, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации

__________________________________________________________________

(наименование чрезвычайной ситуации в соответствии с распоряжением губернатора Еврейской автономной области от _______ N ______ "О введении режима чрезвычайной ситуации на территории Еврейской автономной области")

от _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего в поврежденном жилом помещении по адресу:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем и когда выдан
Контактный телефон:

Прошу предоставить поддержку в виде выплаты денежных средств на осуществление капитального ремонта поврежденного в результате чрезвычайной ситуации жилого помещения на следующих собственников жилого помещения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество собственника
1
2
3
4
5

(данный абзац заполняется в случае, если поврежденное жилое помещение принадлежит на праве собственности нескольким гражданам)

Вместе с заявлением прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

Выплату денежных средств на проведение капитального ремонта прошу произвести на расчетный счет:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, N счета в кредитной организации)

Согласие собственников поврежденного жилого помещения на получение выплаты на осуществление капитального ремонта поврежденного жилого помещения

_____________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество получателя выплаты)

____________________________________ (Фамилия, имя, отчество)

_________________ (подпись)

____________________________________ (Фамилия, имя, отчество)

_________________ (подпись)

____________________________________ (Фамилия, имя, отчество)

_________________ (подпись)

____________________________________ (Фамилия, имя, отчество)

_________________ (подпись)

____________________________________ (Фамилия, имя, отчество)

_________________ (подпись)

Собственник(и) поврежденного жилого помещения даем согласие на обработку, хранение и передачу представленных мной(нами) персональных данных, необходимых для получения выплаты денежных средств на осуществление капитального ремонта поврежденного жилого помещения.

Подтверждаем, что мы ознакомлены с порядком и условиями получения выплаты на осуществление капитального ремонта поврежденного жилого помещения.

____________________ (дата)

______________________________ (подпись)

Документы принял и зарегистрировал за N _______ от "_____" _____ 20__г.

Подпись и расшифровка подписи специалиста ____________________________________"