Приложение 5. Протокол опроса контролируемого лица (представителя)

Приложение 5
к постановлению Администрации
городского округа Отрадный
Самарской области
от 28.12.2021 N 2115

____________________________________________________________________

           (указывается наименование контрольного органа)

                    от "___" __________ 20__ г.,

                    (дата составления протокола)

____________________________________________________________________

                    (место составления протокола)

_______________________________

Отметка о размещении сведений в

едином реестре контрольных

(надзорных) мероприятий, QR-код *

Протокол
опроса контролируемого лица (представителя)

1. Вид контроля (надзора):

____________________________________________________________________

  (указывается конкретный осуществляемый местной администрацией вид

 муниципального контроля, например, муниципальный земельный контроль

         или муниципальный контроль в сфере благоустройства)

2. Опрос проведен:

1) ...

2) ... _____________________________________________________________

   (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

 должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы

  должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

          контрольного мероприятия и которое провело опрос)

3. Опрос проведен в отношении:

1) ...

2) ... _____________________________________________________________

  (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

        наименование организации, их индивидуальные номера

налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств,

     обособленных структурных подразделений), ответственных за

 соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении

  которого проведено контрольное действие, или их представителей и

иных лиц, располагающих информацией, имеющей значение для проведения

   оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований)

4. Контролируемые лица:

____________________________________________________________________

  (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

        наименование организации, их индивидуальные номера

налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств,

     обособленных структурных подразделений), ответственных за

 соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении

             которого проведено контрольное действие)

5. В ходе опроса была получена следующая информация:

____________________________________________________________________

  (указывается полученная устная информация, имеющая значение для

  проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных