Приложение N 11

Приложение N 11
к Положению о муниципальном
земельном контроле на территории
Тернейского муниципального округа

                                    Протокол

                         инструментального обследования

_________________________________________________________________________

   (указывается наименование контрольного (надзорного) органа) и при

                необходимости его территориального органа)

"__" _______________ г.

         (дата)

_________________________________________________________________________

                      (место составления протокола)

1. Вид муниципального контроля __________________________________________

наименование вида муниципального    контроля    в соответствии   с единым

реестром видов муниципального контроля

2. Инструментальное обследование проведено: _____________________________

(указываются    фамилии,    имена,    отчества   (при наличии), должности

специалиста,   уполномоченного    на   проведение контрольных (надзорных)

мероприятий и которое провело инструментальное обследование    и имеющего

допуск к работе на специальном оборудовании, использованию    технических

приборов, привлеченного    специалиста,    имеющего допуск    к работе на

специальном оборудовании, использованию технических приборов))

3. Подтверждение допуска должностного лица, уполномоченного на проведение

контрольного    мероприятия,    специалиста    к    работе на специальном

оборудовании, использованию технических приборов: _______________________

4. Инструментальное обследование проведено в отношении: _________________

(указываются  идентифицирующие признаки предмета (предметов), в отношении

которого проведено инструментальное обследование)

5. Инструментальное обследование проведено с использованием    следующего

(следующих) специального оборудования / технических   приборов   (указать

нужное): ________________________________________________________________

6. В ходе инструментального   обследования    была применена    следующая

методика (методики): ____________________________________________________

7. По результатам инструментального обследования был достигнут  следующий

результат: ______________________________________________________________

(результат     инструментального      обследования       описывается    с

обязательным  указанием: