Приложение N 1

Приложение N 1
к Положению о муниципальном
земельном контроле на территории
Тернейского муниципального округа

                              Решение

                     о проведении выездной проверки

"__" ___________ ____ г.                                       N ________

_________________________________________________________________________

Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений о выездной  проверке

в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код*

_________________________________________________________________________

Отметка о согласовании или несогласовании (дата и реквизиты)   проведения

выездной проверке с органами прокуратуры *

_________________________________________________________________________

   (указывается наименование контрольного (надзорного) органа) и при

                необходимости его территориального органа)

_________________________________________________________________________

                         (место принятия решения)

_________________________________________________________________________

      Решение о проведении выездной проверке (плановой/внеплановой)

1. Решение принято ______________________________________________________

(указывается наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя  (заместителя руководителя) контрольного (надзорного) органа

или    иного    должностного    лица    контрольного (надзорного) органа,

уполномоченного    в соответствии    с положением   о виде муниципального

контроля    на    принятие   решений о проведении контрольных (надзорных)

мероприятий)

2. Решение принято на основании _________________________________________

(указывается пункт части 1 или часть 3 статьи 57 Федерального   закона "О

государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле  в Российской

Федерации")

В связи с _______________________________________________________________

(указываются:    сведения,    ссылки из  статьи 57 Федерального закона "О

государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в  Российской

Федерации")

3. Выездная проверка проводится в рамках ________________________________

наименование вида муниципального   контроля    в соответствии    с единым

реестром видов муниципального контроля

4. Для проведения выездной проверки уполномочены: 1) ____________________

(указываются фамилии,  имена,     отчества    (при наличии),    должность

специалиста    (специалистов),    уполномоченного   (уполномоченных)   на

проведение выездной проверки)

5. К проведению выездной проверки привлекается (привлекаются):

специалисты: 1) _________________________________________________________

(указываются     фамилии, имена,    отчества   (при наличии)    должности

специалистов);

эксперты (экспертные организации): 1) ___________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности  экспертов

с указанием сведений о статусе эксперта в реестре экспертов  контрольного

(надзорного) органа или наименование экспертной организации, с  указанием

реквизитов   свидетельства    об аккредитации    и наименования органа об

аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)

6. Выездная проверка проводится в отношении: ____________________________

(указывается объект контроля в соответствии с положением о виде контроля:

7. Выездная проверка проводится по адресу (местоположению): _____________

(указываются адрес (местоположение) места  осуществления   контролируемым

лицом деятельности или адрес (местоположение)  нахождения   иных объектов

контроля, в отношении которых проводится выездная проверка)

8. Контролируемое лицо (контролируемые лица): ___________________________

(указываются фамилия,   имя,   отчество     (при наличии)  гражданина или

наименование   организации,   их индивидуальные номера налогоплательщика,

адрес организации    (ее    филиалов,   представительств,    обособленных

структурных подразделений), ответственных за соответствие    обязательным

требованиям объекта контроля, в отношении которого  проводится   выездная

проверка)

9. При проведении выездной проверки совершаются  следующие    контрольные

(надзорные) действия: 1) ________________________________________________

(указываются контрольные (надзорные) действия: 1) осмотр; 2) досмотр;  3)

опрос; 4) получение письменных объяснений; 5) истребование документов; 6)

отбор проб (образцов); 7) инструментальное обследование; 8) испытание; 9)

экспертиза; 10) эксперимент).

10. Предметом выездной проверки является: 1) ____________________________

(указываются соблюдение обязательных требований/соблюдение    требований/

исполнение решений:

11. При проведении выездной проверки применяются следующие    проверочные

листы:

_________________________________________________________________________

(указываются проверочные листы, их структурные единицы (если  проверочный

лист применяется    не    в полном    объеме)   с   реквизитами актов, их

утверждающих, либо указывается, что проверочные листы не применяются)

12. Выездная проверка проводится в следующие сроки: _____________________

(указываются дата и время начала рейдового  осмотра,    ранее наступления

которых рейдовый осмотр не может быть начат, а также   дата   и время, до

наступления которых рейдовый осмотр должен быть закончен)

с "__" ___________ ____ г., ____ час. _____ мин.

по "__" ___________ ____ г., ____ час. _____ мин.

___________________________