Приложение N 10

Приложение N 10
к Положению о муниципальном
земельном контроле на территории
Тернейского муниципального округа

                              Протокол опроса

_________________________________________________________________________

    (указывается наименование контрольного (надзорного) органа) и при

                 необходимости его территориального органа)

"__" _______________ г.

         (дата)

_________________________________________________________________________

                       (место составления протокола)

1. Вид муниципального контроля __________________________________________

наименование вида муниципального контроля      в соответствии    с единым

реестром видов муниципального контроля

2. Опрос проведён _______________________________________________________

(указываются фамилии,    имена, отчества    (при наличии),      должности

специалиста,    уполномоченного     на проведение контрольных (надзорных)

мероприятий.)

3. Опрос проведён в отношении ___________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) опрошенного гражданина)

4. Контролируемые лица: _________________________________________________

(указываются фамилия,    имя, отчество    (при наличии)    гражданина или

наименование организации,  их индивидуальные номера    налогоплательщика,

адрес организации      (ее филиалов,    представительств,    обособленных

структурных подразделений), ответственных за соответствие    обязательным

требованиям объекта контроля, в отношении которого проведены   контрольно

(надзорное) мероприятие)

5. В ходе опроса была получена следующая информация: ____________________

(указывается полученная устная  информация,       имеющая значение    для

проведения оценки соблюдения      контролируемым    лицом    обязательных

требований)

Достоверность изложенных   в настоящем    протоколе    опроса    сведений

подтверждаю.

_________________________________________________        ________________

 (должность, фамилия, инициалы опрошенного лица)            (подпись)

_________________________________________________        ________________

    (должность, фамилия, инициалы специалиста                (подпись)

проводившего контрольно (надзорное) мероприятие)