Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации
города Смоленска
от 29.12.2021 N 3423-адм

Приложение N 2
к Положению

Форма

                                 В ______________________________________

                                            (уполномоченный орган)

                                 от _____________________________________

                                   (наименование (ФИО) заявителя (пишется

                                полностью), адрес места нахождения (места

                                                жительства)

Заявление
об изменении муниципального маршрута регулярных перевозок

1. Заявители:

N п/п	Наименование (ФИО)	ИНН	Номер и дата выдачи лицензии	Почтовый адрес (место нахождения)	Контактные телефоны
1	2	3	4	5	6

     Прошу  рассмотреть  возможность  изменения  муниципального  маршрута

регулярных перевозок:

________________________________ - __________________, рег. N __________.

 (начальный остановочный пункт)   (конечный остановочный пункт)

     2. Порядковый номер муниципального маршрута регулярных перевозок:

N ___________________

     3. Порядок посадки и высадки пассажиров: ___________________________

________________________________________________________________________.

     4. Вид регулярных перевозок: ______________________________________.

     5. Протяженность муниципального маршрута регулярных перевозок:

     в прямом направлении __________________ км;

     в обратном направлении ______________________ км.

     6.  Сведения  о промежуточных остановочных пунктах по муниципальному

маршруту регулярных перевозок:

N п/п	Наименование	Место нахождения
1	2	3

7. Наименования улиц и автомобильных дорог, по которым предполагается движение транспортных средств между остановочными пунктами:

1) в прямом направлении:

N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в прямом направлении
1	2

2) в обратном направлении:

N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в обратном направлении
1	2

8. Транспортные средства:

Класс	Максимальное количество	Габаритные и весовые параметры			Экологические характеристики
		максимальная высота, м	максимальная ширина, м	полная масса, т
1	2	3	4	5	6

9. Планируемое расписание отправления транспортных средств:

Наименование остановочного пункта	Интервал суток	Интервал отправления, мин		Время отправления первого рейса, ч, мин		Время отправления последнего рейса, ч, мин
		в прямом направлении	в обратном направлении	в прямом направлении	в обратном направлении	в прямом направлении	в обратном направлении
1	2	3	4	5	6	7	8

__________________/____________________________/________________________/

(М.П.)   (дата)                (ФИО)                     (подпись)