Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Администрации
города Смоленска
от 29.12.2021 N 3423-адм

Приложение N 3
к Положению

Форма

                                 В ______________________________________

                                            (уполномоченный орган)

                                 от _____________________________________

                                   (наименование (ФИО) заявителя (пишется

                                полностью), адрес места нахождения (места

                                                жительства)

Заявление
об отмене муниципального маршрута регулярных перевозок

1. Заявители:

N п/п	Наименование (ФИО)	ИНН	Почтовый адрес	Контактные телефоны
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

     Прошу    рассмотреть   возможность  отмены  муниципального  маршрута

регулярных перевозок:

____________________________________, порядковый N _____________________.

(наименование муниципального маршрута)

     2. Регистрационный    номер     муниципального  маршрута  регулярных

перевозок: _____________________________________________________________.

     3.    Обоснование    необходимости  отмены  муниципального  маршрута

регулярных перевозок:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________/____________________________/________________________/

(М.П.)   (дата)                (ФИО)                     (подпись)