Приложение N 2. Заявление о приеме в детский сад

Приложение N 2
к Регламенту

Руководителю _________________________________________ (наименование учреждения) родителя (законного представителя) фамилия _________________________________________ имя ________________________________________ отчество (при наличии) __________________________ Место жительства: Населенный пункт __________ улица ____________ дом ____ корп. ___ кв. ___ Телефон _____________ E-mail: _______________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в ______________________________________________________ (наименование учреждения)
Режим полного дня, режим кратковременного пребывания, группа кратковременного пребывания (нужное подчеркнуть) Выбор языка образования: ________ (с учетом языка, определенного локальным нормативным актом учреждения, реализующего основную образовательную программу дошкольного образования)
моего(ю) сына (дочь) ____________________________________________________ ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения)
Реквизиты свидетельства о рождении: ________________________
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) ______________________________________________________________________
место жительства/пребывания/проживания (нужное подчеркнуть) ребенка: населенный пункт _______________________, улица ____________ дом _______ корп. ________ кв. ______.
Сведения о втором родителе (законном представителе): фамилия ________________________имя _________________________ отчество (при наличии) ______________; адрес электронной почты: ____________ место жительства: населенный пункт ____________________ улица ______________________ дом _________ корп. _______ кв. ___________, телефон _____________________.
С уставом учреждения, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, основными образовательными программами, реализуемыми учреждением, ______________________________________________ ____________________________________________________________, ознакомлен(а). (перечислить документы, регламентирующие организацию образовательного процесса)
Выбор направленности группы: общеразвивающая, компенсирующая, оздоровительная, комбинированная
	Необходимость обучения ребенка по адаптированной образовательной программе (в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии) и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)
выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"		в виде бумажного документа		в виде электронного документа
		При личном обращении	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ направления результата услуги					_________________________ (адрес электронной почты)

           ______________ __________________________________

               (дата)            (подпись заявителя)

           ______________ __________________________________

               (дата)          (подпись второго родителя

                               (законного представителя))

Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных: 1. ______________________________ 2. ______________________________ 3. ______________________________ ________________________________
	_____________ (дата)	__________________ (подпись заявителя)