Приложение N 1. Заявление о постановке на учет, выдаче направления в детский сад

Приложение N 1
к Регламенту

В _________________________________________ (наименование Администрации) родителя (законного представителя) фамилия __________________________________ имя _______________________________________ отчество (при наличии) ______________________ Документ, удостоверяющий личность: __________ серия ___________ N _______________________ выдан когда ___________ кем _________________ ___________________________________________ Место жительства: Населенный пункт____________ улица _________ дом ____ корп. __ кв. ___ Телефон _____________ E-mail: _____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить на учет, выдать направление в один из нижеперечисленных детских садов моего(ей) сына (дочери) _________________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)
Реквизиты свидетельства о рождении
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
адрес места жительства/пребывания/проживания (нужное подчеркнуть) ребенка: населенный пункт _______________________, улица _______________________ дом _______ корп. ________ кв. ______.
Сведения о втором родителе (законном представителе): фамилия ___________________________________________________________ имя _____________________________ отчество (при наличии) ______________; место жительства:____________________________________________________; адрес электронной почты: __________________ телефон ____________________.
Дата зачисления		_____.________________.________ (указать дату)
Желаемые учреждения:		1. ___________________ 2. ___________________ 3. ___________________
Выбор языка образования: __________ (с учетом языка, определенного локальным нормативным актом учреждения, реализующего основную образовательную программу дошкольного образования)
Выбор направленности группы: общеразвивающая, компенсирующая, оздоровительная, комбинированная
Выбор необходимого режима пребывания ребенка: полный день, кратковременное пребывание
		Согласие на группу кратковременного пребывания
		Согласие на посещение консультационно-методического пункта
		Необходимость обучения ребенка по адаптированной образовательной программе (в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии) и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)
		Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при наличии)
		Наличие права преимущественного зачисления в _________________________________________________*
К заявлению прилагаю следующие документы:		1. _________________________________________ 2. _________________________________________ 3. _________________________________________
Дата _____________ Подпись ____________________________
Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных: - данные свидетельства о рождении ребенка; - паспортные данные родителей (законных представителей); - данные, подтверждающие законность представления прав ребенка; - адрес регистрации и проживания ребенка и родителей (законных представителей), контактные телефоны родителей (законных представителей), адрес электронной почты.
выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"	в виде бумажного документа				в виде электронного документа
	При личном обращении			Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ направления результата услуги						_______________________ (адрес электронной почты)

           Дата ______________ Подпись _____________________

     *  -  указать  ФИО  брата, сестры учащихся данного учреждения, место

работы родителей (законных представителей).