Приложение N 2. Заявка на участие в конкурсном отборе инициативных проектов для реализации на территории городских и сельских поселений, муниципальных районов, муниципальных округов Чувашской Республики

Приложение N 2
к Условиям отбора,
методика и критерии
оценки проектов,
основанных на
местных инициативах,
в Моргаушском районе
Чувашской Республики

ГАРАНТ:

Текст приводится в соответствии с источником

Приложение N 2
к Порядку проведения
конкурсного отбора
инициативных проектов
для реализации на
территории городских
и сельских поселений,
муниципальных районов,
муниципальных округов
Чувашской Республики

Заявка
на участие в конкурсном отборе инициативных проектов для реализации на территории городских и сельских поселений, муниципальных районов, муниципальных округов Чувашской Республики

1. Наименование проекта:

_________________________________________________________________________

       (наименование проекта в соответствии со сметной и технической

                             документацией)

_________________________________________________________________________

2. Место реализации проекта:

2.1. Муниципальный район, муниципальный округ:

_________________________________________________________________________

2.2. Городское (сельское) поселение:

_________________________________________________________________________

2.3. Населенный пункт:

_________________________________________________________________________

2.4. Численность населения городского (сельского) поселения:

_________________________________________________________________________

      (человек, по данным Территориального органа Федеральной службы

           государственной статистики по Чувашской Республике)

2.5. Численность населения населенного пункта:

_________________________________________________________________________

3. Описание проекта:

3.1. Типология проекта:

_________________________________________________________________________

3.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия,

   степень неотложности решения проблемы, текущее состояние объекта

    общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом, и т.д.)

3.3. Мероприятия по реализации проекта:

Таблица 1

N пп	Виды работ (услуг)	Полная стоимость, рублей	Описание
1.	Разработка проектно-сметной, технической документации
2.	Ремонтно-строительные работы (в соответствии со сметой)
3.	Приобретение материалов (кроме тех, которые учтены в пункте 2)
4.	Приобретение оборудования (кроме того, которое учтено в пункте 2)
5.	Обучение/консультирование
6.	Строительный контроль
7.	Прочие расходы (описание)
	Итого

3.4. Ожидаемые результаты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (как изменится ситуация после реализации проекта)

3.5. Наличие технической документации:

существует ли необходимая техническая документация? да/нет

если да, опишите:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (описание существующей технической документации, к заявке необходимо

  приложить проектно-сметную документацию на мероприятия, реализуемые в

              рамках проекта, либо локально-сметный расчет)

4. Информация для оценки проекта:

4.1. Планируемые источники финансирования мероприятий проекта

Таблица 2

N пп	Источники финансирования мероприятий проекта	Сумма, рублей
1.	Бюджет муниципального района, муниципального округа (городского (сельского) поселения)
2.	Денежные поступления от населения <*>
3.	Денежные поступления от юридических лиц, индивидуальных предпринимателей <*>
4.	Субсидия из республиканского бюджета Чувашской Республики
	Итого

------------------------------

<*> Добровольные пожертвования, перечисляемые в бюджет муниципального района, муниципального округа (городского (сельского) поселения).

Денежные поступления
от юридических лиц, индивидуальных предпринимателей

Таблица 3

N пп	Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя	Сумма, рублей
1.
2.
3.
	Итого

4.2. Социальная эффективность реализации проекта:

4.2.1. Благополучатели проекта

_________________________________________________________________________

  (группы населения, которые регулярно будут пользоваться результатами

        реализованного проекта (например, в случае ремонта улицы

      благополучатели - это жители этой и прилегающих к ней улиц,

      которые регулярно ходят или ездят по отремонтированной улице)

Число благополучателей: _________________________________________________

4.2.2. Воздействие проекта на окружающую среду:

окажет ли проект положительное влияние на состояние окружающей среды?

да/нет

если да, какое именно: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.3. Участие населения в определении проекта и содействие в его

реализации:

4.3.1. Число лиц, принявших участие в определении проблемы в процессе ее

предварительного рассмотрения: __________________________________________

                             (согласно протоколам предварительных сходов,

                            собраний или конференций жителей, результатам

                                опроса жителей и (или) подписным листам,

                           подтверждающим поддержку инициативного проекта

                                      жителями населенного пункта)

4.3.2. Число лиц, принявших участие в определении параметров проекта на

заключительном сходе, собрании или конференции жителей населенного

пункта:

_________________________________________________________________________

 (согласно протоколу схода, собрания или конференции жителей, результатам

    опроса жителей и (или) подписным листам, подтверждающим поддержку

              инициативного проекта жителями населенного пункта)

4.3.3. Участие населения и юридических лиц, индивидуальных

предпринимателей в реализации проекта:

предполагается ли неденежный вклад населения? да/нет

предполагается ли неденежный вклад юридических лиц, индивидуальных

предпринимателей? да/нет

4.4. Эксплуатация и содержание объекта общественной инфраструктуры,

предусмотренного проектом:

мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта общественной

инфраструктуры

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (описание мероприятий, содержащее способы, которыми орган местного

  самоуправления городского (сельского) поселения, муниципального округа

  и/или специализированная организация будут содержать и эксплуатировать

объект общественной инфраструктуры после завершения проекта, с указанием

                                  наличия (отсутствия)

ресурсов для функционирования объекта общественной инфраструктуры)

4.4.1. Обязательство администрации муниципального района, муниципального

округа (городского (сельского) поселения) по финансированию расходов на

эксплуатацию и содержание объекта общественной инфраструктуры,

предусмотренного проектом

4.4.2. Расходы на эксплуатацию и содержание объекта общественной

инфраструктуры, предусмотренного проектом (описание необходимых расходов

на эксплуатацию и содержание объекта общественной инфраструктуры,

предусмотренного проектом, после его завершения с указанием лиц, которые

будут предоставлять необходимые ресурсы. Например, заработная плата,

текущий ремонт, расходные материалы и т.д.)

Таблица 4

N пп	Статья расходов на эксплуатацию и содержание объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом	Средства бюджета муниципального района, муниципального округа (городского (сельского) поселения), рублей	Средства специализированной организации, рублей <*>	Итого, рублей
1.
2.
3.
	Всего

------------------------------

<*> В том числе сформированные за счет тарифа на услуги, установленного для населения и организаций - получателей услуг.

4.4.3. Участие населения в обеспечении эксплуатации и содержания объекта

общественной инфраструктуры после завершения реализации проекта:

предполагается ли участие населения в эксплуатации и содержании объекта?

да/нет

если да, опишите: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Ожидаемая продолжительность реализации проекта: _________________ дней

6. Сведения об инициативной группе:

руководитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

контактный телефон: _____________________________________________________

факс: ___________________________________________________________________

e-mail: _________________________________________________________________

состав инициативной группы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Дополнительная информация и комментарии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проект поддержан населением на сходе, собрании или конференции жителей,

по результатам опроса жителей и (или) подписным листам, подтверждающим

поддержку инициативного проекта жителями населенного пункта.

Дата проведения: ___ ______________ _______ года

Глава администрации муниципального района, муниципального округа

_________________________________________________________ _______________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)          (подпись)

контактный телефон: _____________________________________________________

факс: ___________________________________________________________________

e-mail: _________________________________________________________________

Глава администрации городского (сельского) поселения

_________________________________________________________ _______________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)            (подпись)

Почтовый адрес администрации городского (сельского) поселения

(муниципального района, муниципального округа) __________________________

Дата: ____ __________ ________ года