Приложение. Типовая программа комплексной проверки использования средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями Ставропольского края

Приложение

УТВЕРЖДЕНА

приказом Территориального фонда

обязательного медицинского страхования

Ставропольского края

от 12 ноября 2021 г. N 324

Типовая программа
комплексной проверки использования средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями Ставропольского края

Цель проверки: осуществление контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", на основании приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.2021 N 255н "Об утверждении порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями".

Тема проверки: соблюдение законодательства об обязательном медицинском страховании (далее - ОМС) медицинской организацией (далее - МО), осуществляющей деятельность в сфере ОМС Ставропольского края. Эффективность использования средств, полученных МО на финансовое обеспечение территориальной программы ОМС.

Типовая программа применяется при проведении комплексных проверок в МО, имеющих право на осуществление медицинской деятельности и включенных в реестр МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Ставропольского края (далее - проверка):

организаций любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

индивидуальных предпринимателей, занимающихся частной медицинской практикой.

Проверки проводятся в форме документарной (камеральной) и (или) выездной проверки.

Проверке подлежат указанные в настоящей типовой программе вопросы финансово-хозяйственной деятельности МО. При необходимости подлежащие проверке вопросы могут уточняться и дополняться в ходе проведения контрольного мероприятия.

Общие сведения:

наименование медицинской организации;

юридический и фактический адрес;

регистрационные данные (ОГРН, ИНН, КПП);

ответственные лица за финансово-хозяйственную деятельность в проверяемом периоде;

сведения об открытых в проверяемом периоде лицевых (расчетных) счетах МО.

1. Обоснованность получения средств ОМС медицинской организацией на оплату медицинской помощи по ОМС:

проверка учредительных документов МО и наличие лицензии МО на право осуществления ею определенных видов медицинской деятельности, сроки ее действия и виды медицинской помощи и услуг, указанные в лицензии, и фактически оказываемые виды медицинской помощи по данным статистической документации и сводных учетных документов, составленных на основании счетов, предъявляемых медицинской организацией на оплату за оказанную медицинскую помощь;

наличие договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

правильность составления заявок на авансирование медицинской помощи в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

правильность и своевременность представления медицинской организацией в страховые медицинские организации (далее - СМО) реестра счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (в течение 5 (пяти) рабочих дней месяца, следующего за отчетным);

соблюдение требований ведения раздельного учета по операциям со средствами ОМС;

соответствие размера полученных средств ОМС на оплату медицинской помощи стоимости оказанной медицинской помощи в представленных медицинской организацией реестрах счетов и счетах на оплату медицинской помощи (с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию). Наличие фактов получения средств ОМС на оплату медицинской помощи по счетам и реестрам счетов с нарушениями в их оформлении и предъявлении на оплату медицинской организацией, и на оплату медицинской помощи при взимании платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС;

наличие актов сверки расчетов между МО и СМО, составленных в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

наличие, продолжительность и размеры дебиторской и кредиторской задолженности по оплате медицинской помощи, причины задолженности;

наличие и обоснованность претензий МО к СМО в части осуществления оплаты медицинской помощи по ОМС;

наличие претензий и (или) исков СМО к МО в целях возмещения вреда, причиненного застрахованному лицу, и примененных к медицинской организации санкций.

2. Соблюдение обязательства МО по использованию средств ОМС, полученных за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с территориальной программой ОМС:

2.1. По видам медицинской помощи, в том числе:

специализированная медицинская помощь в стационарных условиях;

первичная медико-санитарная помощь в условиях дневного стационара;

первичная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях, в том числе проведение диспансеризации;

скорая медицинская помощь.

2.1.1. Достоверность сведений, внесенных МО в программный комплекс "Региональный сегмент Единого регистра застрахованных лиц Ставропольского края" (далее - ПК "РСЕРЗ СК"): в подсистемах "Прикрепление", "Диспансеризация", "Диспансерное наблюдение";

проверка соответствия сведений, представленных в ТФОМС СК МО в заявлениях на получение идентификационных данных для получения доступа к ПК "Госпитализация" (ЕИР263) и ПК "РСЕРЗ СК" перечню лиц, фактически осуществляющих работу в программных комплексах.

2.2. По структуре тарифа на оплату медицинской помощи:

2.2.1. Проверка операций с безналичными денежными средствами ОМС, в том числе:

оценка наличия денежных средств на лицевом (расчетном) счете по учету средств ОМС;

наличие остатка средств ОМС, неиспользованных по истечении отчетного года, анализ причин его образования;

наличие приказа, утверждающего учетную политику МО;

правильность отражения доходов и расходов согласно действующей бюджетной классификации;

сопоставление сумм произведенных расходов на приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов с утвержденной сметой расходов, планом финансово-хозяйственной деятельности;

наличие первичных документов, подтверждающих законность проведения банковских операций, в том числе договоров поставки лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов;

обоснованность цен при закупках товаров (работ, услуг) за счет средств ОМС;

соблюдение сроков поставки и оплаты, соответствие сумм, указанных в договорах, фактически произведенным расходам;

правильность отражения в регистрах бухгалтерского учета операций по средствам ОМС.

2.2.2. Соблюдение порядка ведения кассовых операций и учета наличных денежных средств ОМС, в том числе:

своевременность оприходования наличных денежных средств ОМС, поступающих из банка и других источников, их целевое использование,

наличие документов и достоверность содержащихся в них данных, являющихся основанием для списания расходов по кассе,

законность произведенных расходов в части средств ОМС, обеспечение сохранности денежных средств.

2.2.3. Проверка расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда, в том числе:

правильность начисления и выплаты заработной платы в соответствии с установленными ставками, должностными окладами и фактически отработанным временем (в том числе: анализ штатного расписания МО, соответствие тарификационных списков штатной численности, правильность составления и достоверность данных, указанных в тарификации, проверка документов, подтверждающие квалификацию специалистов, проверка графиков работы структурных подразделений и сотрудников, наличие приказов по личному составу, наличие оформленных трудовых договоров с работниками МО; анализ коллективного договора, положения об оплате труда и прочее);

обоснованность выплат различных надбавок и доплат за совмещение профессий и должностей;

правильность установления компенсационных и стимулирующих выплат работникам;

наличие первичных бухгалтерских документов по расходованию средств обязательного медицинского страхования на выплаты (заработная плата, премии, доплаты, поощрения, материальная помощь), уплату налогов и страховых взносов, установленных законодательством Российской Федерации;

наличие случаев расходования средств ОМС на выплаты (заработная плата, премии, доплаты, поощрения, материальная помощь) лицам, не участвующим в реализации территориальной программы ОМС;

соблюдение размеров предельного уровня соотношения среднемесячной заработной платы руководителя, заместителей руководителя и главного бухгалтера;

достижение МО установленных целевых показателей соотношения средней заработной платы по категориям персонала;

сравнение средней заработной платы по категории персонала и по каждому работнику данной категории - минимальная средняя заработная плата и максимальная (на основании карточек-справок);

проверка использования средств нормированного страхового запаса ТФОМС СК для софинансирования расходов МО на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала.

2.2.4. Проверка расходов на приобретение лекарственных средств, расходных материалов, медицинского инструментария, реактивов и химикатов (далее - медикаменты):

своевременность, полнота и правильность оприходования медикаментов;

сохранность, учет и списание медикаментов;

наличие раздельного учета медикаментов, приобретаемых за счет средств ОМС и за счет средств, поступающих в медицинскую организацию из других источников;

оценка распорядительных актов МО о формулярной комиссии, положения о формулярной комиссии, анализ деятельности формулярной комиссии в проверяемом периоде;

анализ структуры формуляра лекарственного обеспечения лечебного процесса (формулярный перечень) МО, наличие случаев приобретения медикаментов, не включенных в формулярный перечень, и их соответствие стандартам оказания медицинской помощи и клиническим рекомендациям;

анализ закупленных лекарственных средств (наличие лекарственных средств с истекшим сроком годности);

анализ движения медикаментов в МО в течение проверяемого периода;

обоснованность наличия остатков медикаментов на складе (аптеке) и в отделениях МО.

2.2.5. Проверка расходов на приобретение продуктов питания:

своевременность, полнота и правильность оприходования продуктов питания;

сохранность, учет и списание продуктов питания;

наличие раздельного учета продуктов питания, приобретаемых за счет средств ОМС и за счет средств, поступающих в медицинскую организацию из других источников.

2.2.6. Проверка расходов на приобретение мягкого инвентаря:

своевременность, полнота и правильность оприходования мягкого инвентаря;

сохранность, учет и списание мягкого инвентаря.

2.2.7. Проверка расходов на приобретение материальных запасов, расходов на организацию питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходов на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), расходов на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходов на арендную плату за пользование имуществом, расходов на оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочих расходов, расходов на приобретение основных средств.

2.3. Анализ материалов инвентаризации имущества и финансовых обязательств, проведенной медицинской организацией; выборочная инвентаризация основных средств, материальных запасов, приобретенных за счет ОМС при необходимости.

2.4. Наличие, продолжительность и размеры дебиторской и кредиторской задолженности с поставщиками товаров и услуг за счет средств обязательного медицинского страхования, своевременность взыскания дебиторской задолженности и погашения кредиторской задолженности, проведения взаимных сверок в расчетах с поставщиками, правильность ведения учета этих расчетов, своевременности взыскания сумм выявленных недостач и хищений денежных средств обязательного медицинского страхования, материальных ценностей, приобретенных за счет средств ОМС, а также потерь от порчи этих ценностей, отнесенных за счет виновных лиц.

2.5. Наличие и достоверность данных персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, передаваемых медицинской организацией в ТФОМС СК и СМО.

2.6. Достоверность и своевременность представления отчета по Форме N 14-Ф (ОМС) "Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинскими организациями" с приложениями.

2.7. Проверка исполнения мероприятий по устранению нарушений и недостатков, выявленных предыдущими проверками, в том числе соблюдение сроков возврата МО средств, использованных не по целевому назначению, в бюджет территориального фонда и (или) уплаты штрафных санкций по результатам проверок, ранее проведенных ТФОМС СК (при наличии).

2.8. Проверка использования МО средств нормированного страхового запаса ТФОМС СК для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования.

3. Доступность бесплатной медицинской помощи:

анализ деятельности МО по информированию граждан о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; наличие на информационных стендах/официальном сайте МО в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", участвующей в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, информации о видах, порядке, объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, режиме работы МО и специалистов.