Приложение N 1. Заявление на предоставление выписки из Реестра объектов муниципальной собственности городского округа город Елец

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление выписок из Реестра
объектов муниципальной собственности
городского округа город Елец"

В администрацию городского

округа город Елец

_____________________________________

(Ф.И.О. полностью для физического лица)

_____________________________________

(Ф.И.О. полностью,

должность для юридического лица)

_______________________________________

(адрес места жительства, адрес регистрации

юридического лица)

______________________________________

______________________________________

______________________________________

(ИНН/ОГРН юридического лица, наименование

документа, удостоверяющего личность)

______________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

______________________________________

(контактные данные: почтовый адрес и

(или адрес электронной почты,

телефон для связи с заявителем)

заявление.

Прошу предоставить выписку из Реестра объектов муниципальной собственности городского округа город Елец в отношении следующего объекта недвижимости

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование, адрес и местоположение, при наличии информации - площадь объекта)

Способ получения выписки:

1. Лично

2. По почте на адрес__________________________________________________

3. По электронной почте по адресу:______________________________________

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Даю согласие администрации городского округа город Елец Липецкой области на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, и персональных данных, связанных с предоставлением испрашиваемого права, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

________________ ____________________________ _____________________

(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

Подпись сотрудника, принявшего документы

________________________ ___________________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

------------------------------

¹_{Заявление юридических лиц составляется на фирменном бланке организации, подписывается руководителем (его уполномоченным представителем), подпись заверяется печатью организации.}

²_{Согласие на обработку персональных данных требуется, когда заявителем является физическое лицо.}