Приложение

Приложение
к постановлению мэрии
от 11.01.2022 N 4

В департамент образования мэрии города Ярославля

от ________________________________________________

___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя, СНИЛС,

___________________________________________________

почтовый индекс и адрес, телефон)

Заявление о выдаче разрешения на вступление в брак лицом, достигшим возраста шестнадцати лет

Прошу выдать разрешение на вступление в брак с _________________________________

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

в связи с ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается уважительная причина на вступление в брак (в случае если уважительной причиной является наличие беременности, указывается наименование медицинской организации, в которой женщина состоит на диспансерном учете по беременности)

Заявитель ____________________________________ __________________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

"_____" ______________________ г.

Приложение:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документы принял ___________________________________________ _______________

(фамилия, имя, отчество, должность работника) (подпись)

"_____" ______________________ г.